中医脾胃功能理论与危重病营养,8

危重病的概念危重病的概念危重病的基本问题ICU治疗的病证MODS胃肠功能障碍在MODS中的地位胃肠功能障碍的原因危重病的营养状况危重病营养的形式方法危重病营养的途径危重病营养的目的中医药理论当前1页，总共94页。危重病的概念危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科，它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察；通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗，最大限度地提高危重病人的生存率。医学领域中的各专业均可能产生危重病人，因此危重医学涉及医学领域中的临床各科，它与临床各科既有纵的联系，也有横的联系，因此，对危重病医学学科的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。当前2页，总共94页。ICU的基本手段检测手段脏器支持手段抗感染技术其他治疗手段（更精确）营养技术与方法（更重要）当前3页，总共94页。ICU收治的病种1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是重症医学科的收治范围。5.优先获得重症医学科诊疗，是当重症医学科的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。当前4页，总共94页。危重病人的问题

危重病的基本问题是新陈代谢新陈代谢灌注与氧和代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。当前5页，总共94页。中医理论与危重病营养一、重症医学临床营养支持理论技术的发展

二、中医自《黄帝内经》《脾胃论》

疾病的治疗、康复离不开营养，米汤、生姜、大枣等。疾病的益忌等。当前6页，总共94页。危重病人营养状况

严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10％）是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。

当前7页，总共94页。危重病人的代谢特点

内分泌改变与糖代谢紊乱

儿茶酚胺糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素

1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加

2.胰岛素分泌减少或相对不足机体对胰岛素反应性降低胰岛素抵抗现象当前8页，总共94页。危重病人的代谢特点

能量代谢增高

1.静息能量消耗（REE）

2.基础能量消耗（BEE）蛋白质分解代谢加速

合成降低、尿氮排除增加、负氮平衡脂肪代谢紊乱维生素代谢改变当前9页，总共94页。胃肠道功能改变应激性溃疡肠道菌群失调肠道屏障功能障碍肠源性细菌移位当前10页，总共94页。脓毒症胃肠功能障碍患者的症状体征分布特点

对80例患者的87项症状及体征的出现次数及出现频率（指在80例患者中的出现率）进行计算，未列出症状的出现率<20%。出现频次较高的15个症状体征，其中腹胀、纳呆、便秘、泄泻、脘痞出现频次最高，在78.8%、53.8%、50.0%、46.3%、43.8%。当前11页，总共94页。脓毒症胃肠功能障碍舌象特点黄苔、舌淡红、薄苔、舌红、厚苔、腻苔出现频次最高，在65.0%、37.5%、36.3%、30.0%、30.0%、28.8%。当前12页，总共94页。危重病人的代谢特点

蛋白质（氨基酸）脂质的代谢碳水化合物疾病状态维生素代谢和作用也不一致微量元素疾病不同时期

当前13页，总共94页。危重病人的代谢特点危重病人各种营养物质，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。当前14页，总共94页。危重病人营养支持目的一、供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；二、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标

当前15页，总共94页。

营养支持的原则

确定应激程度计算能量需要量

1.HarrisBenedict公式

2.体表面积能量计算

3.血液流变学能量计算确定各种营养物质的供给量确定营养支持方法

当前16页，总共94页。营养支持的适应证重度的系统性炎症反应胃肠道功能障碍肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者急性坏死胰腺炎病人中、重度营养不良病人轻度肝、肾功能衰竭者当前17页，总共94页。营养的途径肠外营养（PN）肠内营养（EN）当前18页，总共94页。肠外营养发展历史1896年前葡萄糖通过静脉注射1939年水解蛋白质开始应用于临床1940年结晶氨基酸经静脉输入人体1942年静脉输入葡萄糖、脂肪和水解蛋白质

1953年脂肪乳剂治疗消瘦患儿获得成功1957年美国棉子油为原料的脂肪乳剂

1962年瑞典报导用大豆油为原料以卵磷脂为乳化剂的脂肪乳剂，经临床应用无不良反应，

1959年在《外科患者的代谢治疗》中，首次提出了最佳热能与氮的比值为627.6KJ（150kcal）：18氮。当前19页，总共94页。肠外营养

肠外营养液的配置配制环境和设备要求配制室：专用配液室层流空气洁净台配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气微粒、菌落数当前20页，总共94页。肠外营养液的配置配制方法TNA-全营养混合液/AIO-全合一营养液优点

1.全营养均衡输入

2.简化输液过程

3.降低与肠外营养有关的代谢性并发症

4.减少污染和发生气栓机会当前21页，总共94页。配置方法和注意事项

1.无菌3L袋，加入溶液应超过1.5L2.按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂电解质、微量 元素及维生素等顺序加入摇匀，混合后的葡 萄糖浓液≥23％、阳离子浓度150mmol/L、

3.现配现用，24－48小时内输完，冰箱保存

4.钙剂和磷酸分别于不同的溶液内稀释

5.脂溶性维生素加入脂肪乳剂中

6.不宜加入其它药物/输药前后生理盐水冲管

7.袋上标注床号、姓名、配置时间当前22页，总共94页。输入途径

1.中心静脉营养（CPN）

禁忌证：出血倾向或局部感染。（1）常用部位：锁骨下静脉（右侧）、颈内/外静脉（右侧）、股静脉（2）特点：不受液体浓度、ph值和输注速度限制一次穿刺长期应用，减少患者痛苦要求置管技术熟练、无菌技术严格并发症严重当前23页，总共94页。2.外周静脉营养(PPN)

（1）适应于病情较轻，PN支持不超过2周者（2）降低初始费用（3）每24小时更换输注部位，输注液渗透压应低于800～900mmol/L

（4）不利之处

☆需频繁穿刺☆易引起血管疼痛、静脉炎等并发症当前24页，总共94页。肠内营养300年前：牛奶、动物的血液等混合物。在二战结束后1957年Greenstein等宇航员的肠内营养1965年1973年腹部手术后作导管针空肠造口术，1980年证实术后早期空肠喂养的营养效益。

90年代肠内营养越来越被重视，当前25页，总共94页。

肠内营养的重要意义

肠粘膜屏障防止细菌易位维持肠粘膜代谢谷氨酰胺和膳食纤维肠道免疫防御功能降低机体应激状态当前26页，总共94页。肠粘膜屏障机械屏障化学屏障生物屏障免疫屏障当前27页，总共94页。当前28页，总共94页。肠内营养优点改善和维持肠道粘膜细胞完整性符合生理减少肝、胆并发症的发生体重的增加和氮潴留均优于PN促进肠蠕动的恢复技术操作与监测简单、安全、并发症少、费用低。

当前29页，总共94页。“价廉、简便、有效、合乎生理”当前30页，总共94页。•Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.•如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了。MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877当前31页，总共94页。肠内营养的种类要素饮食匀浆膳混合奶组件型肠内营养制剂特殊应用型肠内营养制剂

当前32页，总共94页。肠内营养的配方世界上已商品化生产的就有上百种，其中完全膳食是外科常用的肠内营养制剂，其所含的各种营养素齐全，其组成是易于吸收的单体物质，无机离子和已乳化的脂肪微粒，主要能源物质的糖类为葡萄糖可部分采用易水解的低聚糖或分糖，氮原可为氨基酸、短肽或整蛋白、脂肪，多种无机盐和维生素，当摄入一定量的完全膳食可满足病人的需要。当前33页，总共94页。肠内营养配方按蛋白质性质分类氨基酸类制剂，如爱伦多，这种肠内营养制剂不需消化便可吸收短肽类制剂，如百普素、百普力，复方营养要素，这种肠内制剂需少许消化便可吸收整蛋白类制剂，如安素、能全力、康全力等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制，需完全消化后方能吸收当前34页，总共94页。肠内营养添加的特殊营养物质谷氨酰胺精氨酸

n-3脂肪酸膳食纤维免疫营养与免疫微生态营养

肠内营养联合生长因子的应用当前35页，总共94页。当前36页，总共94页。肠内营养的输入途径

1.口服

2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养

当前37页，总共94页。肠内营养的输入途径3.胃造瘘术4.空肠造瘘当前38页，总共94页。中医理论与现代营养中医历代重视营养中医营养理论与现代营养理论相合重视胃更重视脾的功能MODS治疗应重视中焦脾胃中药调理辨证论治显功夫当前39页，总共94页。中医历代重视营养《景岳全书》中"凡伤寒饮食有宜忌，不欲食不可强食，强食者助邪；就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。"等精辟论述，可以说是营养学的创始。在我国古代不仅有专门从事饮食配伍的"食医"，而且拥有50多篇百余卷饮食治疗和营养卫生的专著，如《食疗本草》、《食医心鉴》、《黄帝内经》、《食性本草》、《千金实话》等，

当前40页，总共94页。中医营养理论与现代营养结构

营养早期低营养当前41页，总共94页。合理与健康食谱当前42页，总共94页。《黄帝内经》一、五谷为养、二、五果为助、三、五畜为益、四、五菜为充

《六元正纪大论》”大积大聚，其可犯也，衰其大半而止““谓重身之毒，有故无损，衰其大半而止”“大毒治病，十去其六---无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。”“如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正”当前43页，总共94页。营养理念早期的高适当应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等早期的分解代谢的低营养，合成代谢的高营养当前44页，总共94页。中医的营养理念《医经原旨》如饮食亦贵得宜，皆不可使之太过，过则反伤其正”《热论篇》帝曰：热病已愈，时有所遗者，何也，歧伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相薄，两热相合，故有所遗。---病热当何禁之？歧伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。””当前45页，总共94页。中医的营养理念饮食自倍，脾胃乃伤。脾胃伤，百病生，脾胃伤，百病难复。疾病的整个病程，注意保护脾胃有胃气则生，无胃气则死。就愈之后，胃气初醒，尤不可纵食。当前46页，总共94页。重视胃更重视脾的功能脾胃为后天之本脾胃的生理功能脾胃的病理不生津液精微，就生痰浊、淤血当前47页，总共94页。食物偏性与食物治疗药物偏性与治疗四气五味升降浮沉当前48页，总共94页。MODS治疗应重视中焦脾胃中焦是MODS五脏转化的枢纽中焦气血转化的枢纽中焦是气血生化之源中焦也是病理产物生化之源中焦是预后的关键当前49页，总共94页。中药调理辨证论治显功夫脾胃虚弱胃阴虚，胃气上逆痰热中阻胃热炽盛胃脘积滞肝胃不和脾气虚、脾阳虚、脾不统血寒湿困脾、湿热蕴脾等当前50页，总共94页。结合聚类分析结果及临床观察到的患者表现，可将80例脓毒症胃肠功能障碍患者中医证型归为5类：第一类参考中医诊断标准，辨为瘀滞胃肠证，包含病例6例。第二类参考中医诊断标准，辨为胃热气滞证，包含病例9例。第三类参考中医诊断标准，具备痰热蕴脾证与湿热蕴脾证的特点，但临床上二者较难区分，故辨为痰湿蕴脾证，包含病例23例。第四类参考中医诊断标准，辨为脾胃气虚证，包含病例17例。第五类参考中医诊断标准，辨为肠热腑实证，包含病例25例。当前51页，总共94页。本研究脓毒症胃肠功能障碍的主要证型为：实证63例，占全部证型78.8%，其中肠热腑实证25例，胃热气滞证9例，痰湿蕴脾证23例，瘀滞胃肠证6例，分别占全部证型的31.3%、11.3%、28.8%、7.5%。虚证：脾胃气虚证17例，占全部证型21.3%。当前52页，总共94页。西医学缺少胃肠障碍的详细、系统分类缺乏丰富、有效的药物。当前53页，总共94页。病例选择当前54页，总共94页。胃肠衰竭：聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻于2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；当前55页，总共94页。胃肠衰竭：聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；当前56页，总共94页。胃肠衰竭：聂某,男，76岁，住院号150140，因发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，以吸入性肺炎，肠梗阻与2010-1-17日收入ICU。既往有多发性脑梗塞；帕金森病史5年；双股骨头置换术2年；气管切开术后；空肠造瘘术后1年；当前57页，总共94页。目前诊断：

吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。当前58页，总共94页。目前诊断：

吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。当前59页，总共94页。目前诊断：

吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。当前60页，总共94页。目前诊断：吸入性肺炎。肠梗阻。胃扩张。重度营养不良。当前61页，总共94页。营养方案重度营养，脾胃功能差，脾胃虚弱，食积中阻。营养以肠外为主，肠内为辅，热量20～25kcal/kg/day.当前62页，总共94页。中医证型：发热，呼吸困难，饮食不进，尿少，无力，消瘦，呕吐（胃反流），腹胀，大便不通，舌质淡胖，舌苔薄黄，脉沉细无力。脾胃虚弱，食积中阻，痰热阻肺。当前63页，总共94页。治疗：原则：中西配合，各取其长。西医：呼吸机、抗生素、肠外营养等中医：调理脾胃。当前64页，总共94页。中医治疗：健脾和胃，升清降浊，消积导滞。方用：四君子汤合半夏泻心汤。人参9克，炒白术15克，茯苓24克，甘草9克，半夏9克，黄连9克，干姜9克，焦三仙各15克，莪术6克。当前65页，总共94页。病例2张某某，男，44岁，住院号165553，因“硬膜外出血”收入院，入院症见：神志模糊，咳吐大量浓痰，色黄，气管切开。患者2月前饮酒后摔伤头部，颅脑CT示：硬膜外血肿，行“硬膜外血肿清除术”及“去骨瓣减压术”，术后患者一度出现发热，体温高达41℃，胃内容物回抽较多。当前66页，总共94页。诊疗经过患者在当地医院病情加重上呼吸机原因，在省城某大医院，肺炎控制，成功脱机但神志不清，消瘦，痰涎壅盛，不能拔管，四肢肌力1级，转我院神经内，综合内，感染加重，神昏加重，营养进一步降低当前67页，总共94页。诊疗经过患者2月前饮酒后被家人发现躺在地上，当时呼之能应，约3小时候呼之不应，急以“120”送入当地医院，行颅脑CT示：硬膜外血肿。急予“硬膜外血肿清除术”及“去骨瓣减压术”，术后患者处于昏迷状态，约1周后自发睁眼，可对环境作出简单反应，病程中一度出现发热，体温最高达41℃，遂转往齐鲁医院ICU治疗，经抗感染、营养神经、化痰、抑酸、营养支持能综合治疗，体温下降。为求中西医治疗，今收入我病区，现症见：患者神智欠清，睡眠——觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令，间断有情感反应，自肠管内持续滴入营养液，持续气管插管，持续导尿，大便3日一行。当前68页，总共94页。诊疗经过中年男性，神智欠清，睡眠——觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令。右侧瞳孔直径4cm，左侧瞳孔直径3cm，对光放射存在，压框反射灵敏，耳鼻无异常，口角无偏斜。颈部抵抗感，气管置管，双肺呼吸音粗，中下野可闻及中小水泡音，可闻及散在湿罗音。HR:80次／分，率齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。神经系统查体：颅神经（-），四肢肌力约Ⅳ级，肌张力增高，双侧腱发射等叩（+++），双侧巴氏征（+），双查氏征（+），舌质红，苔白腻，脉滑数。辅助检查：颅脑CT示：左颞叶硬膜外血肿（2010。3.7于当地医院）当前69页，总共94页。转我科的情况基本情况：神智欠清，睡眠——觉醒周期存在，有视觉追随及自发性动作，可间断执行简单指令。营养情况：实验室检查肝肾功能当前70页，总共94页。目前诊断肺部感染硬膜外血肿清除术后去骨瓣减压术后高血压病继发性癫痫气管切开术后左颞部蜂窝组织炎当前71页，总共94页。中医证型患者神智模糊，睡眠-觉醒周期存在，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，舌质淡，苔白厚腻。脾胃气虚，痰淤阻络当前72页，总共94页。营养方案患者存在严重营养不良，虽没有肝肾功能障碍，但从舌苔脉象看，为脾虚湿盛，胃不能受纳，脾更不能运化。呕吐，便稀。营养方案：脾胃功能障碍的患者，肠内营养难以开展，同时肠外营养也应少量，中医认为补虚要缓，不能过急。以每公斤体重15-25热卡为宜，途经主要以肠内外并重。肠内以容易消化的米汤，营养素为主，中药调理脾胃。培育胃气，虽然有肺部感染，不能用苦寒及其他败胃药。当前73页，总共94页。治疗

原则：西医常规治疗，中医调理脾胃。西医：抗感染、营养脑神经、肠外营养等中医：健脾益气，化痰开窍。当前74页，总共94页。中医治疗健脾益气，化痰开窍。方用：香砂六君子汤加减半夏15g陈皮15g茯苓30g甘草9g木香9g砂仁9g党参30g黄连12g菖蒲24g郁金24g白蔻15g僵蚕24g炙地龙24g蝉蜕9g生姜3片大枣5枚瓜蒌30g竹茹24g。当前75页，总共94页。当前76页，总共94页。病例3ARDS,重症肺炎肠坏死术后案当前77页，总共94页。现病史姜某某，女，74岁，住院号92397，因“腹痛6小时”以“急性肠梗阻”收入院，入院后全麻下行“剖腹探查+粘连肠管松解+坏死肠管切除+肠吻合+腹腔引流术”术后患者发生呼吸衰竭，ARDS,重症肺炎转入ICU。当前78页，总共94页。既往病史2000年因胃癌在我院手术治疗2001年因肠梗阻行手术治疗其他：无当前79页，总共94页。刻下症转入ICU时症见：患者处于昏迷状态，一般情况差，生命体征尚平稳。持续呼吸机辅助通气。HR:88次/分，R:17次/分，BP：116/57mmHg，SPO2：79%，吸氧浓度80%以上，双肺呼吸音粗，双肺满布干湿性啰音。当前80页，总共94页。血气分析PH:7.347PCO2：39.5mmHg,PO2:45mmHg，BEecf:-4mmol/LHCO3：21.6mmol/LNa:152mmol/LK:2.1mmol/L当前81页，总共94页。其他检查白蛋白：22.9前白蛋白:428.9总胆固醇：2.19mmol/L当前82页，总共94页。2010-9-15

右肺野及左肺中上野可见大片状及结节样密度增高影，心影形态大小未见明显异常，膈顶光整，双肋膈角略顿。

诊断意见：双肺感染改变。当前83页，总共94页。2010-9-18双肺弥漫性斑片状高密度影，肺纹理模糊，左颈部皮下及纵膈内可见线状透亮区。诊断意见：双肺弥漫性实变考虑：1.ARDS2.肺水肿3.弥漫性感染

纵膈及皮下气肿

当前84页，总共94页。2010-9-30双肺可见弥漫性片状密度增高影，心缘模糊诊断意见：

双肺炎症当前85页，总共94页。2010-10-8双