体肺分流手术改良分流术

关于体肺分流手术改良分流术第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

简介

1945年5月AlfredBlalock和HelenTaussig姑息手术的应用局限于：

1.需要分期手术的畸形

2.经过一段时期的姑息后再行根治术能取得最佳治疗效果的畸形

3.目前还无法根治的复杂畸形。第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日涉及的畸形种类1.法乐氏四联症类畸形（TOFcomplex）2.大动脉错位类畸形(TGAcomplex)3.单心室类畸形(Univentricularheart)包括三尖瓣闭锁(Tri.A.)4.肺动脉闭锁或狭窄类畸形(PA.PS.)第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日

病种分布第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日历史回顾

1945AlfredBlalock和HelenTaussigSCA—PAend—side1946PottsWJ.SmithS.GibsonS.DAO—LPAside—side1955JamesS.DavidsonAO—MPAside—side1962WaterstonDJ.AO—RPAside—side1962Klinne,Pasini,SchaudigSCA—Teflon—PA1975GazzanigaAO—PTFE—PA1978J.StarkdeLevalSCA—PTFE—PA第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日中心性分流的缺点1易发生肺血过多导致充血性心衰（CHF）2易产生肺动脉高压,导致肺血管阻塞性疾病3吻合口同侧选择性灌注导致双侧肺生长不均一4肺动脉扭曲发生率高5远期死亡率高6再次手术时拆除困难第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日膨化聚四氟乙烯（Gore-tex）1表面带负电荷2纤维母细胞能在其表面微孔中迅速生长

3内膜不易长入第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日理想的分流增加肺血，促进双肺血管床生长而不导致充血性心衰，肺动脉高压和肺动脉扭曲操作简便，容易拆除可靠的早期和晚期肺血流，良好的姑息效果有随身体发育而生长的潜能第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日CBT第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日经典B-T分流的特点

优点

缺点远期通畅率高术中操作时间长充血性心衰发病率低在婴儿，SCA短，细，吻合难度大，或早期通畅率下降容易拆除膈神经，迷走神经，胸导管损伤肺动脉扭曲术侧上肢供血不足，甚至坏疽第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MBT第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日改良B-T分流的优点术中操作简单，副损伤小入肺血流有控制双侧均可行MBT早期通畅率高可使用较粗的管道以适应发育需要保留SCA，避免上肢缺血CHF，肺高压，肺动脉扭曲发病率低容易建立与拆除在新生儿，婴儿，SCA短，细时更合适第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日改良B-T分流的缺点入肺血流有限制有人工材料，有感染和浆液漏出的可能远期通畅率较低，尤其在4mm管道时第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日Centralshunt第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日中心性分流的特点

优点

缺点通畅率佳正中开胸，切开心包操作肺血管阻力（PVR）上升不明显CHF发病率高双侧肺血管发育好某些特殊解剖时不合适容易建立与拆除在新生儿，肺动脉发育细者更易操作第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日新生儿肺循环血流动力学的特殊性

胎儿期肺循环阻力（PVR）高，出生后早期PVR逐渐下降，但仍处于较高水平早期体肺循环压差小，体肺分流量少，加上新生儿血管细，容易产生血栓栓塞新生儿晚期PVR下降，体肺循环压差增大术中使用过粗的分流管道，可能会因分流肺血过多而产生充血性心衰因此，新生儿的手术死亡率和发病率明显高于非新生儿第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日SCA的血流调节作用

术后早期SCA是分流通路中最细的管道，将对入肺血流有一定的控制作用入肺血流将随生长发育而逐渐增多，直到人工管道成为分流通路中最细的管道采用内径大于SCA内径的人工血管在早期能减少血栓的发病率，远期又能延长分流的姑息时间第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MBT管道的通畅率

平均随访17个月时

4mm管道74.8±11.5%5mm管道100%6mm管道97.4±2.6%

随访2年时

4mm管道44±11%5mm管道85±10%第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MBT管道的选择一般原则年龄体重姑息时间的长短肺动脉及肺血管床的发育

第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MBT管道的选择

年龄和体重管道直径＜6Kg，＜6个月4mm以下＜12Kg，＜4岁5mm＜25Kg，＜6岁6mm第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日MBT分流管道闭塞或严重狭窄ShuntFailure第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日原因人工血管内血栓形成内膜在管道内增殖形成狭窄或堵塞病人身体发育使入肺血流绝对或相对减少第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日诊断标准1超声或血管造影证实管道堵塞2PaO2进行性下降>5mmHg3血红蛋白进行性升高>2g/dl第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日危险因素手术时病人体重<3.6Kg心脏畸形为肺动脉闭锁人工血管内径≤4mm第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日分流管道闭塞或严重狭窄危险因素

体重

肺动脉闭锁随访36个月功能良好率>3.6Kg—92%<3.6Kg—58%>3.6Kg+76%<3.6Kg+14%第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日CBT和MBT的近、远期姑息效果

CBT:早期死亡率0%—23%。手术时年龄小于一个月的病人

2年通畅率50—90%（平均80%）

4年78%

新生儿3年通畅率94.7±5.1%。第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日CBT和MBT的近、远期姑息效果MBT:早期死亡率0%—15%

远期通畅率：2年65—100%（平均85%）

3年14—91%（平均60%）仍存在4mm管道通畅率低于5mm、6mm管道的问题第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日姑息满意率

AdequacyofPalliation随着病人生长发育，有时尽管分流管道通畅，但因限制了肺血流增多而出现活动耐量下降，紫绀出现或加重，血红蛋白进行性升高，有再次分流手术或行根治术的必要。第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日姑息满意率

AdequacyofPalliation新生儿CBT术后3年：91%或更高九十年代＜3个月婴儿MBT术后1年姑息满意率为85±5%，2年时为58±8%，3年时为21±8%虽然到第3年MBT的姑息满意率明显下降，但此时大部分病人都已可行根治术或二次体肺分流术。第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日对中心性体肺分流术的

改进及重新认识

早期以Potts分流和Waterston分流为代表的中心性体肺分流术1975年Gazzaniga等PTFE管道行AO—PTFE—MPA的中心性分流术早期血栓形成率高回顾分析：血栓形成大部分发生于较长的人工血管（2—6cm），而与是否使用抗凝手段关系不大八十年代后期改用直、短（＜1.5cm）的人工血管，早期血栓形成率明显降低第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日对中心性体肺分流术的

改进及重新认识

既往认为的缺点：

1需切开心包，并未明显增加二次手术的死亡率和发病率，二次开胸在技术上也并不困难。

2充血性心衰发病率高，可高达40%，但绝大多数为轻度，经强心利尿等内科处理一般都可控制第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日死亡率的影响因素

年龄体重术前心功能状态心内畸形的种类第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日死亡率的影响因素

898例荟萃分析：

31%＜1个月的婴儿，死亡率12%，

69%＞1个月的病人，死亡率5%法乐氏四联症组：死亡率1.8%非法乐氏四联症组：死亡率为10%

三尖瓣闭锁组：6.1%

肺动脉闭锁合并室间隔完整组：25%。第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日术式选择的原则

年龄体重肺血管发育情况预期姑息时间心脏畸形种类个体化选择

第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日围术期的重要问题

第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日前列腺素E1的应用

1972年ElliottRB.等：前列腺素E1对动脉导管未闭开放作用的研究前列腺素E1可在1周内维持动脉导管开放，增加肺血流量，改善缺氧和酸中毒，维持内环境稳定，使危重病人更安全地接受包括导管造影检查在内的术前评估，并调整至更好的状态以接受手术。第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日前列腺素E1的应用

术中，因钳夹肺动脉可能造成肺血减少，保持动脉导管开放则可保证手术顺利进行新生儿及小婴儿术后早期肺血管阻力（PVR）高，可应用PGE1暂时增加肺血，保证术后平稳过渡术后早期管道血栓形成、扭曲而闭塞或严重狭窄，用前列腺素可在紧急二次手术前保证肺血供应第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日一般的用法从0.05µg/Kg/min，可用至0.5µg/Kg/min。或根据氧饱和度和血压调整。第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期日术中要点

CBT：充分游离颈总动脉和无名动脉，避免产生张力，避免迷走神经、膈神经和胸导管损伤MBT：根据病人年龄、体重、肺血管发育情况和预计姑息时间选择人工血管直径中心性分流：使用直、短（<1cm）的人工血管；足够的主动脉打孔直径；避免成角和扭曲；避免钳夹人工血管；钳夹主动脉时，勿伤右冠状动脉；钳夹肺动脉时，勿夹动脉导管第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期日对动脉导管的处理

原则上对未成熟新生儿，合并大的动脉导管，术后吸空气时PaO2大于80mmHg，而分流管道满意，应考虑结扎动脉导管。第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗凝

开始吻合前给予肝素1mg/Kg术后用鱼精蛋白中和术后第二天起口服阿司匹林10mg/Kg/d或潘生丁或抵克力得第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期日抗凝

一些回顾分析显示：术后早期分流管道内血栓形成与管径粗细、肺动脉发育差有关，而与术中是否用肝素无关全身肝素的使用的确使二次开胸止血率升高。远期分流管道闭塞则更多地与肺动脉扭曲有关对新生儿、婴儿、肺血管发育差、使用4mm人工血管的，仍应在术中使用全身肝素，术后口服阿司匹林第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期日充血性心衰（CHF）

术后肺血增多少数病人术前心功能状态就不佳中心性分流术后CHF发生率高，可达40%，而MBT也有7%—21%的发病率一般程度较轻，经强心利尿内科治疗能控制术后应口服地高辛第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期日管道闭塞或严重狭窄原因：血栓形成，管道或肺动脉扭曲，成角诊断依据：（1）听诊杂音消失（2）紫绀加重，PaO2进行性降低（3）超声或血管造影证实分流管道堵塞第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期日管道闭塞或严重狭窄预防：选择合适直径、长度的人工血管，术后维持体循环血压不能过低，对有血栓形成的高危因素的病人应抗凝第四十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期日管道闭塞或严重狭窄处理：（1）立即用PGE1维持动脉导管开放（2）超声或血管造影检查（3）作急诊手术的准备第四十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期日二次分流手术

（1）术后早期分流杂音消失，超声或血管造影证实管道堵塞。（2）尽管管道通畅，但紫绀进行性加重或Hb>18g/dl或Hb增加>2g/dl，PaO2进行性下降≥5mmHg。第四十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期日手术相关并发症

膈肌麻痹，导致呼吸机辅助时间延长，要考虑行膈肌折叠浆液肿，少见。但加拿大多伦多组曾报道发生率高达20%，有些需手术乳糜胸，重在预防，避免胸