产科出血性疾病的处理

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产科出血性疾病仍是目前导致孕产妇死亡的主要原因，而产后出血占产科出血的80%以上，90%的产后出血发生在产后2小时内，其中由于宫缩乏力所导致的产后出血约占90%。

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一、产科出血的原因

(一）产前出血

1、异位妊娠

2、前置胎盘

3、胎盘早剥

4、胎盘血管前置（二）产后出血

1、宫缩乏力

2、胎盘因素

3、软产道损伤

4、凝血功能异常第3页/共36页

二、孕期血液及循环系统的主要生理特点

1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血管扭曲，心脏负荷增加.2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血做准备。

3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟第4页/共36页4、产后腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液倒流，体循环血容量下降。

5、产后子宫缩复，子宫供血停止，回心血量增加。

6、产后子宫强有力的收缩，绞折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥离面出血减少，同时局部血管收缩、血小板粘附、血栓形成而止血。第5页/共36页

三、产科出血性疾病的处理

(一)宫外孕

1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。第6页/共36页2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经史、以不规则阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。第7页/共36页3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：（1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。第8页/共36页

（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求者，可密切随诊观察。第9页/共36页1、当血B-HCG值>2000miu/l而TVS末发现宫内孕囊，则高度怀疑宫孕，宫外孕患者血B-HCG值100%升高，当排卵10天后即可在血中测到，正常宫内妊娠时，从停经的第五周开始，血B-HCG值每两天增加一倍，但单独使用这个标准，15%的宫内妊娠误诊为异位妊娠，13%宫外妊娠误诊为宫内妊娠，同时HCG上升速度慢也见于异常妊娠，如过期流产等。第10页/共36页2、人流最佳时间为停经50天左右，术后要常规检查刮出物，对末刮出胚胎组织者要常规送病检，并追踪血B-HCG变化和B超检查。（二）前置胎盘的处理发生率国内报道为0.24-1.57%1、诊断病史、症状、体征、B超等，注意与宫颈出血性疾病，胎盘血管前置等相鉴别。慎行内诊。第11页/共36页2、处理（1）期待治疗适用于孕周<34周,胎儿小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活,出血不多或出血在短时间内控制者。期待期间应卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。（2）终止妊娠注意事项：术前做好防止和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富第12页/共36页的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫下段前壁胎盘，切开时要注意胎儿失血。（3）阴道分娩仅限于边缘性前置胎盘、阴道出血不多、短时间内可分娩者。第13页/共36页

（三）胎盘早剥

1、明确诊断高危因素、症状、体征、B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。

2、注意并发症的发生：凝血功能异常、子宫卒中、产后出血、胎儿死亡等。

3、处理重型病例一旦确认，立即手术终止妊娠，并防止子宫出血、凝血蔇障碍等。

轻型病例，如胎儿未成熟，或估计短时间内可经阴道分娩者可观察,但需密切随访，病情进展需随时终止妊娠。第14页/共36页（四）产后出血1.产后24小时出血>=500ml，发生率1.6-6.4%，为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死亡８０％以上由产科出血所致，而其中５０％以上为产后出血。产后出血的发生率２－３％。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要少50-60％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。

第15页/共36页2.产后子宫出血止血机制

(1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管断端压力下降，胎盘剥面血流减少，出血减少；

(2)子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。第16页/共36页产前做好预防产前重视高危因素;产程延长，产妇疲劳妊娠合并症多次人流史、产后出血史胎儿娩出后及时应用催产素在允许时间内等待胎盘自然剥离发生产后出血时在及时控制出血同时查原因第17页/共36页3.产后出血的处理

(1)明确出血原因,祛除病因,迅速控制出血。产后即查胎盘、查产道、看出血的量和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎盘是否完整等综合分析＊胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩无力、阴道出血阵发性增多—子宫收缩乏力。促宫缩处理。＊胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收缩无力，或持续收缩差—在促宫缩的同时，清除宫腔残留物。第18页/共36页

＊阴道持续出血，色鲜红，血液快速凝固—产道损伤，立即缝合。＊出血持续、不凝、或阵发性出血增多、不凝—凝血功能障碍，在控制出血的同时，根据凝血功能障碍的分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由于大量失血和输液、因凝血因子减少所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜血液或新鲜冻干血浆最佳第19页/共36页

（五）失血性休克

1、定义：有效血容量急剧减少或血管床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。

第20页/共36页微循环示意图第21页/共36页

＊正常情况下⑴动静脉吻合支是关闭的。⑵只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。第22页/共36页2、休克的分类按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等，而产科最见的为失血性休克。3、休克的病理生理代偿期失代期DIC期

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＊微循环缺血期（前紧后松）⑴交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩。⑵动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。⑶毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。第24页/共36页

＊微循环淤血期（前松后紧、多灌少流）⑴小动脉和微动脉收缩，动静脉吻合支仍处于开放状态，进入毛细血管的血液仍很少。⑵由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，毛细血管开放，血管容积扩大，进入毛细血管内的血液流动很慢。⑶由于交感神经兴奋，肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺的作用），使微静脉和小静脉收缩，毛细血管后阻力增加，结果毛细血管扩张淤血。第25页/共36页

＊微循环凝血期（不灌不流、DIC）⑴由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，毛细血管内血液浓缩，血流淤滞；另外血凝固性升高，结果在微循环内产生播散性血管内凝血。⑵由于微血栓形成，更加重组织缺氧和代谢障碍，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死，引起各器官严重功能障碍。

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⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）和血小板大量被消耗，纤维蛋白降解产物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受损害，继而发生广泛性出血。

4、失血性休克的处理原则

在止血的同时快速补充血容量。以全血为佳。短时间无血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢、见尿补钾的原则。第27页/共36页

晶体液---包括平衡液、糖、糖盐、碳酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁，组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。体液---血浆及血浆代用品,在血液困难的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低右、706代血浆、Ｈers液、白蛋白等，此类液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。第28页/共36页

全血－既能补充血容量，又能改善贫血和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子。失血量的60-80％由全血补充（根据失血量而定），剩下的由液体补充。见尿补钾---尿量>40ml时要补钾。大量输入库存血时要注意高血钾。

5、休克时血补充容量是否有效的有关指标第29页/共36页

血容量观察项目血容量已补足血容量尚不足神志皮肤粘膜色泽颈静脉充盈情况压唇或压指甲试验四肢温度呼吸脉搏清醒安静红润充盈良好苍白区很快转红温暖正常有力<100次/分烦燥、淡漠或昏迷苍白、紫绀或瘀斑塌陷转红慢或紫绀厥凉浅速、潮式或叹息式细速>100bpm血压收缩压脉压舒张压>90mmhg>30mmhg>40mmhg均低于左侧数值中心静脉压尿量(每小时)6-12mmhg>30毫升<6mmhg<30毫升第30页/共36页

6、输液量需要多少补多少,一般实际补液量多于失血量，休克时间越长额外补液量越多，但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根据中心静脉压用药。正常中心静脉压6-12mmhg第31页/共36页

7、失血性休克时的药物治疗

（1）血管活性药物的应用仅为辅助治疗,一般用于血容量已补足,而血压仍不升者.临床上常用的有α-受体和β-受体兴奋剂,α-受体阻滞剂等,如去甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、多巴胺、麻黄素等。第32页/共36页最常用的是多巴胺，本药具有α和β-受体兴奋的双重作用,能加强心肌收缩力，增加心排出量，扩张肾、脑血管，收缩皮肤内脏血管，保证重要器官的血液供应。20mg+5%GS200-300mlivgtt,20gtt/min开始，根据血压情况调速，最大剂量可达100gtt/min，本品半衰期短。第33页/共36页