产后出血的救治

产后出血的救治第1页/共41页

提高能力出血量的估计（传统的产后出血定义低估了失血量）早期识别有效的干预措施人员的培训和整体水平第2页/共41页出血量的估计方法尚无正确有效的估计出血量的方法目测法称重法面积法休克指数血色素第3页/共41页早期识别充分认识出血量估计的不准确性临床观察的重要性（脉搏、血压、自觉症状）休克指数的应用实验室数据（急性出血1小时内血液常呈浓缩状态，血常规不能反映其真实出血情况）第4页/共41页临床观察的重要性脉搏增快出现较早血压下降出现晚休克指数末梢循坏尿量产妇自觉症状第5页/共41页如何依靠临床症状判断出血量出血20%（1000ml）：血压不降，心跳加快。出血30%（1500ml）：血压开始下降，开始出现休克症状。出血40%（2000ml）：血压下降，出现重度休克症状。血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重后果。第6页/共41页根据休克指数预测出血量休克指数=脉率/收缩压正常0.5以下休克指数=1失血量20%~30%约1000~1200ml休克指数>1失血量30%~50%约1800~2000ml第7页/共41页产科医生牢记！！预防为先、预测在前、注意个体化失血量往往是低估的出现低血压，已经是失血晚期表现。综合判断、随时评估诊断要早，处理要提前一步。第8页/共41页有效的干预措施寻找原因及时止血补充血容量第9页/共41页产后出血的原因（TTTT）子宫收缩乏力（Tone）(70%~90%)损伤（Trauma）20%组织残留（Tissue）10%凝血异常（Thrombin）1%第10页/共41页止血措施按摩子宫，排出血块双手压迫子宫压迫腹主动脉给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素、欣母沛)第11页/共41页止血方法——双手压迫子宫第12页/共41页止血方法——压迫腹主动脉第13页/共41页压迫腹主动脉优点简单易行可用于转运途中注意点握拳的姿势、选择位置、力度第14页/共41页其他止血措施止血剂子宫内压迫或填塞介入栓塞开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除第15页/共41页

子宫动脉上行支第16页/共41页缝扎子宫动脉上行支第17页/共41页

缝扎子宫动脉上行支第18页/共41页

子宫捆绑术示意图第19页/共41页

子宫捆绑术示意图第20页/共41页纱布宫腔填塞——不常规推荐填塞不能确定控制出血增加感染的危险增加损伤的危险第21页/共41页产后出血处理流程图按摩子宫请求帮助给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴）确保胎盘没有残留导尿排空膀胱输液维持血压第22页/共41页产后出血紧急处理步骤立即采取止血措施召集应急人员开放静脉、配血、实验室检查记录估计出血量第23页/共41页紧急处理三步骤第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。第24页/共41页需要记住出血超过500ml时，要立即采取这些步骤：判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤立即开放两条大的静脉通道快速补充晶体液、联系血库配血备血。启动急救机制密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后出血。第25页/共41页针对子宫收缩乏力进一步处理观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml）血常规、凝血功能检查出血不止要及时采取其他措施。第26页/共41页如何处理失血性休克早期诊断很重要（临床判断失误的原因是过分依赖化验和检查，忽视临床症状和体征）补充血容量原则：要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100次/分；尿量>30ml/小时，红细胞压积>30%。第27页/共41页何种状态下应该输血？出血量超过1000ml红细胞比积<30%血红蛋白<8g注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。第28页/共41页输血时机越及时，越好，最好在失血后的第1~2小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的2~3倍，尽快输入。可于失血后1~2小时内输入1000~2000ml，然后慢慢减速。第29页/共41页

输血和输液的量失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间4~6小时。第30页/共41页不同种类血制品的作用全血：450ml，提升红细胞比积3~4%红细胞：250ml，提升HCT3~4%新鲜冰冻血浆：250ml，提升纤维蛋白原150mg。血小板：50ml，提升血小板5000~8000。第31页/共41页容量补充的顺序先输平衡液尽早输血胶体液（血浆或其他胶体）碳酸氢钠补充糖溶液第32页/共41页如何监测病情？尿量：反映容量状态,理想是30~60ml/h中心静脉压、血压：中心静脉压≥15厘米水柱，血压≥100mmHg。一般情况改善：神智、面色、皮肤温度、色泽明显好转。第33页/共41页

其他治疗补充凝血物质：纤维蛋白原或凝血酶原复合物或新鲜血浆（一个单位的新鲜冰冻血浆可提高纤维蛋白原150mg）纠正酸中毒：给碳酸氢钠100~200ml抗生素第34页/共41页如何预防产后出血第三产程积极处理***使用缩宫素(10u肌肉注射)

夹闭脐带可控制性地牵引脐带第四产程处理每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时第35页/共41页可控制性地牵引脐带第36页/共41页产后出血原因-----流程图腹部检查→子宫收缩良好子宫大而软↓↓↓没有触到子宫裂伤收缩乏力↓↓↓子宫内翻寻找部位宫缩剂↓子宫、宫颈继续按摩立即还原阴道、会阴排除血块手术第37页/共41页学会早期判断产后出血的产妇，很多没有高危因素产后出血事先难以预测出血速度不同，临床表现也会不同。提高判断的准确性第38页/共41页产后出血处理原则复