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文档简介

重症患者的内分泌与代谢

一、重症患者的血糖调控

二、重症相关的肾上腺皮质功能不全

三、垂体危象

四、甲状腺危象

五、尿崩症

一、重症患者的血糖调控

高血糖与低血糖是重症患者独立的死亡因素。

重症患者的血糖监测

（一）、监测方法

1、静脉血糖监测:耗时耗力，不适合频繁监测，常作为诊断、校正和与其他结果的对比。

2、毛细血管血糖监测：便携式血糖测定仪是重症医学科必备的监测设备之一。

注意:血标本来源不同所测值有差异。动脉>末梢>静脉；静脉血浆>全血。

（二）、监测频度

根据应激状态、病情稳定信、血糖的波幅级需要调节胰岛素剂量调整。

调控目标

血糖维持在7.8-10.0mmol/l。

高血糖

原因：

1、应激性：急性、短时间，外周胰岛素抵抗。

2、糖尿病与隐性糖尿病：

酮症酸中毒，糖尿病非酮症高渗性昏迷

应激后首次发生，糖化血红蛋白诊断。

3、原发或继发性内分泌疾病：库欣综合征等。

4、医源性：大量含糖液；药物：皮质激素，

生长激素，血管活性药，儿茶酚胺级噻嗪类

利尿剂

调控措施

胰岛素治疗：

皮下：可能吸收不佳。

静脉泵入：最佳。

注意防止低血糖。

低血糖

原因：

1、胰岛素过多:2、内分泌疾病：降糖激素，升糖激素

3、肝疾病

4、反应性低血糖

5、药物性：过量，酚妥拉明、抗组胺药、普萘洛尔、阿司匹林。

6、医源性:胰岛素过量。

重症患者低血糖症状一般不易发现

低血糖对患者的危害比高血糖严重

低血糖诊断：

症状

随机血糖<2.8mmol/l

诊断性治疗

低血糖处理：

严重低血糖可致神经系统不可逆性损害

静脉推注50%葡萄糖20-50ml，必要时静脉滴注葡萄糖维持

后续处理

糖尿病酮症酸中毒

症状：

1、糖尿病症状加重和胃肠道症状

2、酸中毒、深大呼吸和酮臭味

3、脱水和(或)休克

4、意识障碍

1.尿液检查

?(1)尿糖：常强阳性，但严重肾功能减退时尿糖减少，甚至消失。

?(2)尿酮体：当肾功能正常时，尿酮体常呈强阳性，但肾功能明显受损时，尿酮体减少，甚至消失。

2.血液检查

?(1)血糖：血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L，血糖＞36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。

?(2)血气分析：酸中毒。

治疗

小剂量胰岛素治疗：经静脉给予胰岛素，成人按0.1U/kg.h[儿童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超过10U/h。使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮体。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，则表明可能伴有抗胰岛素因素，此时可将胰岛素用量加倍。

?当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖(或糖盐水)以防低血糖(因低血糖不利于酮体的消除)，可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶4～1∶6给药；也可按胰岛素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4给药。一直到尿酮体、尿糖转阴。

糖尿病非酮症高渗性昏迷

原因

常见于老年人

胰岛素相对不足：可以抑制酮体产生，但不足以抑制高血糖。

肾损害：排糖能力下降。

实验室检查：

?1.血糖和尿糖

本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超过33mmol/L，尿糖强阳性。患者如脱水严重或有肾功能损害使肾糖阈升高时，尿糖也可不呈现强阳性。尿酮多阴性或弱阳性。

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