镇痛镇静在神经外科患者的应用课件

镇痛镇静在神经外科患者的应用

———病例分享

.11病情介绍

男性，45岁。

主诉：突发头痛伴抽搐3小时。

现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤

蛛网膜下腔出血”收住ICU。

.荣誉

责任

忠诚

22病情介绍

.荣誉

责任

忠诚

33入院诊断

既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地

平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。

辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。

脑CTA：前交通动脉瘤

蛛网膜下腔出血。

查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等

圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。

入院诊断：1.前交通动脉瘤

自发性蛛网膜下腔出血2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病

.荣誉

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忠诚

44主要治疗措施

蛛网膜下腔的诊治流程

.荣誉

责任

忠诚

5患者的管理要点

呼吸管理

血压管理

容量管理

预防脑血管痉挛

其他：体温、电解质、感染等。.荣誉

责任

忠诚

65?????

6病程第一阶段——术前

?患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。

HR150-160次/分，BP180/120mmHg?神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。

.荣誉

责任

忠诚

77时间

镇痛镇静方案

21:000.12静脉注射3mg12022:000.12501623:000.125-11224:000.125-1601:000.125-2602:000.125-16舒芬太尼(ug/kg.h)咪达唑仑(mg/h)RASS乌拉地尔(mg/h)血压(mmHg)161/110132/75128/72.130/78135/75138/7688镇痛镇静效果

患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0--1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标

.荣誉

责任

忠诚

9ICU镇静镇痛

镇痛基础上的镇静

轻度镇静

.荣誉

责任

忠诚

109?

?10RASS评分

.1111疼痛评估工具

意识障碍患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指标

0分

1分

2分

1.面部表情

2.身体运动

没有肌肉紧张，放松的

皱眉，面部肌肉紧张

除以上表情外，双眼紧闭

拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员

被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动

报警频繁，人机对抗

动作慢而小心，按摩疼痛部安静平躺/侧卧，正常体位

位

被动运动时无阻力

被动运动时有阻力，紧张僵硬

呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受

3.四肢肌肉紧张度

4a.人机同步（气插或气切者）

4b.发声（针对无气插或气切者）

呼吸机报警次数少，耐受

没有声音或说话时音调正常

叹气或呻吟

.哭泣或呜咽

1212镇静评估工具

RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分

分值

+4

+3

+2

+1

0

-1

-2

-3

-4

-5

状态

攻击行为

非常躁动不安

躁动不安

烦躁不安

清醒状态且平静

昏昏欲睡

轻度镇静状态

中度镇静状态

深度镇静状态

不可叫醒状态

临床症状

明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险

抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性

频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗

焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击

不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁

眼/眼睛接触≥10sec）

声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec）

声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）

对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应

对声音或身体刺激均无反应

.1313病程第二阶段--

术后

患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态

出血增多

急性脑积水

脑血管痉挛

无阵挛癫痫

迟发性脑缺血

.1414矛盾来了

停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识

主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？

.15用药前后对比

150-160次/分

40余次/分

200/140mmHgHR

R

BP.90-110次/分

25次/分

160/80mmHg荣誉

责任

忠诚

161516神经重症的镇静镇痛必要性

1交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高

疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿

及脑出血的重要危险因素

23躁动所带来的意外情况，造成伤害

趋利避害

4各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧

.17神经重症的镇静镇痛适应症

1降低应激反应

2脑保护

3控制癫痫持续状态

4

低温治疗中的辅助用药

.181718瑞芬太尼+咪达唑仑--我们的选择

药代动力学

持续输注后半衰期

非器官依赖代谢

非特异性酯酶代谢

瑞芬太尼

3min是

是

舒芬太尼

30min否

否

阿芬太尼

50-55min否

否

芬太尼

>100min否

否

.1919我们选择的理由……

?

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。

?

咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。

经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。

.荣誉

责任

忠诚

2020瑞芬太尼药代动力学

?静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5～10分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2α）为1分钟；消除半衰期（t1/2β）为6分钟；终末半衰期（t1/2γ）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。

?

瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1