外科学总论：第十二章 外科感染2

第十二章外科感染第十二章外科感染

(SurgicalInfection)

课时：2学时内容：第四节全身性外科感染第五节有芽孢厌氧菌感染一、破伤风二、气性坏疽第六节外科应用抗菌药物的原则全身性外科感染定义：全身性外科感染不仅是由于病原菌，还因其产物和它们介导的多种炎症介质对机体的损害，如得不到控制，可因炎症介质失控，导致严重的全身性炎症反应综合症（SIRS），脏器受损和功能障碍，严重者可致感染性休克，多器官功能障碍综合症（MODS）全身性外科感染脓毒症(sepsis)是指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、呼吸、循环、神志等明显改变。菌血症(bacteremia)是脓毒症的一种，血中检出病原菌全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome):

①体温＞38℃,＜36℃;②心率＞90次/分;③呼吸＞20次/分或PaCO2;④白细胞计数＞12×109/L,＜4×109/L或未成熟粒细胞＞10%脓毒综合征(sepsissydrome)当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变

引发SIRS的原因感染因素细菌、内毒素、外毒素非感染因素严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤炎症过程

致病菌机体炎症介质

血管扩张、通透性增加、细胞吞噬和调理

局部反应（红、肿、热、痛）全身反应炎症介质细胞因子

TNF-α、IL-1、IL-8花生四烯酸代谢物前列环素、白三烯、血栓素其他补体、凝血因子、激肽、纤溶系统机体病菌多种酶与毒素补体、白三烯、血栓素、TNF、IL-1、IL-2、PAF、TXA2血管扩张、通透性增加吞噬细胞进入感染灶局部红、肿、热、痛血管扩张、通透性增加白细胞/内皮细胞相互反应及移行微循环阻断和组织坏死循环系统SIRS炎症反应促炎症反应炎症反应促炎症反应促炎反应抗炎反应SIRS的防治1控制感染，减少炎症反应2免疫调理治疗

细胞因子拮抗剂细胞因子单克隆抗体血栓素酶抑制剂氧自由基清除剂糖皮质激素脓毒症的诱发因素致病菌数量多，毒力强；机体抵抗力减弱;继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎静脉导管感染；肠源性感染；原有慢性病如糖尿病、尿毒症、及长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人其抗感染能力降低。全身性感染的常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。三低现象（低温、低白细胞、低血压）脓毒症较严重全身性感染的常见致病菌2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。革兰阳性与革兰阴性细菌感染的区别G+G-金葡菌大肠、绿脓、变形杆菌痈、蜂窝织炎、骨或关节化脓性感染胆道、尿道、肠道和大面积烧伤感染稽留热、弛张热突起寒战高热，间歇热面红、肢暖四肢厥冷神经系统受损少见皮疹及转移性脓肿少见休克晚、暖休克休克早、长、冷休克全身性感染的常见致病菌3、无芽胞厌氧菌拟杆菌、梭状杆菌、厌氧球菌和厌氧链球菌多有需氧菌协同;易形成脓肿;浓液有恶臭。全身性感染的常见致病菌4、真菌白念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌；应用广谱抗生素致菌群失调、机体免疫机能下降是发病因素；分浅部与深部真菌感染两类,早期多为化脓性改变晚期多为肉芽肿改变;系统性真菌感染缺乏特征性临床表现；标本镜检可见真、假菌丝与孢子。临床表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），呼吸困难，脉搏细速。肝脾可肿大，黄疸或皮下出血瘀斑白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。血细菌培养阳性。诊断根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血作厌氧性培养，或作尿和血液真菌检查和培养。治疗局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等有芽孢厌氧菌感染

(infectionbysporeand

anaerobicbacteria)

破伤风tetanus病因破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种和创伤相关联急性特异性感染。还可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。

破伤风杆菌的特点：

●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境病理生理破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。临床表现1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸、均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚，一般无高热。临床表现4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭苦笑面容牙关紧闭张口困难颈项强直角弓反张上肢屈曲诊断主要根据病史和典型的临床表现来诊断鉴别诊断1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。预防避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。自动免疫注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。被动免疫适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：①TAT1500～3000U肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注治疗1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：

①早期应用；②TAT2-5万u；③TIG3000-6000u.治疗3、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢可200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip治疗4、防治并发症：保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。营养支持。预防性应用抗菌素：青霉素80万-100万，每4-6小时1次。甲硝唑2.5g/d.分次口服或静滴，持续7-10天。气性坏疽gasgangrene病因由梭状芽孢杆菌引起严重肌坏死或肌炎的急性特异性感染。梭状芽孢杆菌有产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌。在人畜粪便与周围环境广泛存在。缺氧环境开放性骨折伴有血管损伤，挤压伤伴有深部肌肉损伤、上止血带时间过长或石膏包扎过紧，邻近肛周、会阴部位的严重创伤，继发气性坏疽的几率较高。病理气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起脓毒血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。临床表现潜伏期为伤后1～4日；患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。患部肿胀严重：浅静脉回流障碍，大理石样斑纹，苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。临床表现6、病人常有严重的全身反应:

头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。7、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

8、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。CPK海洛因注射导致坏疽诊断与鉴别诊断诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查；有组织积气的各种情形的鉴别。1、组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染如食管、气管因手术、损伤致溢气。其不伴全身中毒症状。2、一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生气体主要是CO2，无臭味。3、厌氧性链球菌也可产气，损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎，全身中毒症状轻，发展缓慢。预防

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。治疗1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情

严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类、甲硝唑，应大剂量静脉注射。

4、全身支持疗法：第六节外科应用抗菌药物的原则前言1、抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上有划时代的意义。2、抗菌药对防治感染起到不可磨灭的作用。3、抗菌药的滥用和种种副作用日见严重。外科感染与抗菌药的关系：1、外科感染常需要外科处理，如坏死组织清除、脓肿引流、解除梗阻等。2、抗菌药的应用有利于控制感染、有利于机体早日康复。3、滥用或依赖抗菌药可产生耐药菌群、微生物生态失衡及毒副作用。4、抗菌药不能代替外科处理，不能代替无菌操作——这是一条外科原则。一、适应症1.较严重的急性炎症病变：急性手部感染、腹膜炎、胆道感染2.预防性使用抗生素：①Ⅱ类，部分Ⅲ类切口手术；②使用人工材料或人工装置的手术，心瓣膜，人工关节；③清洁大手术，时间长，创伤大，颅脑、心脏、大血管；④病人有感染的高危因素，高龄、糖尿病。围手术期预防性使用抗生素

经实验研究和临床实践证明，有效及合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静脉滴入。肌肉注射，则始于术前2小时。如手术时间长，超过4小时，术中可追加一次剂量。一般在术后24小时内停二、抗生素合理应用1.尽早明确病菌2.严格抗生素使用的适应症3.选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案4.注意给药的个体化5.联合用药1.尽早明确病原菌

细菌学检查：

①标本体液、血液和分泌物②早期、重复，最好在抗生素使用之前鉴定病原菌的同时作药敏试验

依结果选用合适的抗生素1)、临床经验用药①结合感染部位：一般体表常驻菌为球菌居多，肠道、会阴为杆菌和厌氧菌。②结合局部情况：链球菌易形成蜂窝织炎，脓液稀薄；金葡菌易形成疖、脓肿，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料见绿染，有霉腥味；大肠杆菌感染有粪臭味，有些产气而形成皮下气肿。③结合病情分析：

G-杆菌感染时病情急，发展快，出现“三低”和休克；G+

球菌感染时病情相对较慢，高热为主，有转移性脓肿；病程迁延，持续发热，口腔粘膜霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。

病原菌人体寄生部位脓液特点特殊1、葡萄球菌（G+）口、鼻粘膜皮肤脓液稠厚、黄色、不臭转移性脓肿2、链球菌（G+）口、鼻、咽、肠腔脓液稀薄、淡红色、量多一般无转移性脓肿3、大肠杆菌肠腔粪臭4、绿脓杆菌

肠道、皮肤脓液呈淡绿色、特殊甜腥对大多数药不敏感,伤口难愈5、变形杆菌肠道、前尿道脓液恶臭耐药性6、克雷伯菌属、肠杆菌、沙雷菌属7、拟杆菌厌氧菌(无氧芽孢口、胃肠、外阴脓液恶臭普通培养（-）不致病或毒性低用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌④、强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。2.严格抗生素使用的适应症不呈局限化的外科感染配合手术治疗外科感染各种医院内感染3.选用合适的抗菌素、药物剂量和给药方案根据病原菌的种类和抗生素的抗菌谱根据药物在组织的分布能力依感染的程度确定给药途径剂量一般按体重计算停药时间：一般用药2—3天无效，应及时更换，待体温正常，全身和局部症状好转后3—4天方可停药。急性骨髓炎3~4周抗菌药物的选用4.注意给药的个体化

依年龄、肝肾功能的不同予以区别对等

1）未满月婴儿、老年人和肾功能衰退病人要减量或避免使用

2）儿童用量偏大、老人用量偏小脏器功能不全用药需慎重肝功能不全,慎用四环素,两性霉素肾功能不全,慎用氨基甙类,四环素类,多粘菌素,万古霉素及磺胺类.5.联合用药概念：两种或两种以上的抗生素联合使用目的：1.获得协同作用；2.防止耐药性的产生；3.减少个别药物的剂量，降低其毒副作用。适用症：①严重感染②混合性感染③病因末明的严重感染④较长时间用药⑤二重感染⑥药物不易渗入感染部位细胞阻断部位杀菌剂抑菌剂细胞壁合成青霉素类头孢类万古霉素类细胞膜屏障作用两性霉素B制霉素多粘菌素核糖体蛋白质合成氨基糖苷类四环素氯霉素红霉素克林霉素DNA复制灰黄霉素联合用药的结果繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂→协同快速抑菌剂+慢效抑菌剂→累加繁殖期杀菌剂+快速抑菌剂→拮抗

β-内酰胺类药与四环素类、大环内酯类应用抗菌药物一般原则1、可单用则不联合2、可用窄谱则不用广谱3、药源充足、价格低廉有效4