内科学 第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

第六章

慢性支气管炎、

慢性阻塞性肺疾病

1目的和要求掌握本章疾病的概念、临床表现、辅助检查及诊断。熟悉病因、发病机制、病理变化及治疗原则。2第一节

慢性支气管炎

(chronicbronchitis)

3概念慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。主要表现为咳嗽、咳痰、喘息。4【病因与发病机制】病因不完全清楚多种因素长期作用1．有害气体和有害颗粒2．感染因素3．其他因素51．有害气体和有害颗粒香烟,粉尘有害气体纤毛运动↓巨噬细胞吞噬↓气道净化↓

平滑肌收缩腺体分泌↑氧自由基↑N蛋白酶↑气道阻力↑易感染组织破坏672．感染因素感染→支气管黏膜损伤和慢性炎症。

病毒细菌多继发于病毒感染支原体83．其他因素寒冷纤毛运动减弱黏膜血管收缩粘液分泌增加继发感染高龄肾上腺皮质↓细胞免疫↓溶菌酶活性↓9【病理】支气管上皮C

变性、坏死、脱落、鳞化。纤毛：变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，浆、LC浸润。黏液腺和杯状C

增生、分泌↑，黏液潴留。平滑肌肥厚，萎缩纤维组织增生1011【临床表现】咳嗽咳痰喘息12(一)症状慢性反复，逐渐加重。急性加重：咳嗽、咳痰、喘息等突然加重。加重原因：病毒、细菌、支原体、衣原体等。131．咳嗽：晨间咳嗽。睡眠时阵咳或排痰。2．咳痰：白色泡沫痰，黄痰，偶带血。晨起排痰较多。

143．喘息为喘息性支气管炎，可能合并支气管哮喘。

15(二)体征早期多无异常体征。急性发作期双肺底有干、湿啰音。咳嗽后可减少或消失。哮鸣音，呼气延长。16(三)辅助检查1.X线检查2·呼吸功能检查3.血液检查4·痰液检查171．X线检查早期可无异常。支气管或肺间质炎C浸润或纤维化，增厚。肺纹理粗乱，网状或条索状。双下肺明显。182·呼吸功能检查早期无异常。小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流速↓。19203．血液检查细菌感染：

WBC↑，N↑病毒感染：

WBC正常、↓，L↑

214·痰液检查痰培养+药敏：致病菌，敏感抗生素痰涂片：

G+或G-菌

22【诊断】咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。（咳痰喘3月×2年）23病程不足但有明确的影像学或肺功能表现也可诊断。分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴喘息24第二节

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

25概念慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。26慢支与肺气肿有气流受限且不完全可逆可诊断为COPD慢支与肺气肿如无气流受限，不是COPD

哮喘有气流受限但有可逆性，不是COPD一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、弥漫性泛细支气管炎不属于COPD27【病因与发病机制】(一)吸烟(二)职业粉尘和化学物质(三)空气污染(四)感染因素(五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡(六)氧化应激(七)炎症机制(八)其他28(五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白酶↑抗蛋白酶↓肺组织结构破坏肺气肿有害气体与物质29(六)氧化应激超氧阴离子(O2-)↑羟根(OH)↑次氯酸(HCIO)↑H2O2↑一氧化氮(NO)↑蛋白质↓脂质↓核酸↓细胞功能障碍细胞死亡细胞外基质破坏30(七)炎症机制慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞气道肺实质肺血管COPD慢性炎症31【病理改变】慢性支气管炎+肺气肿32

肺气肿的病理改变：肺过度膨胀，弹性减退肺泡弹力纤维网破坏肺泡扩大、破裂、融合肺泡毛细血管↓血供↓小血管内膜增厚管腔闭塞。33

阻塞性肺气肿分类：小叶中央型(多见)全小叶型混合型34终末细、一级呼吸性细支气管狭窄，二级呼吸性细支气管扩张，位于肺小叶的中央区。小叶中央型肺气肿终末一级二级3536呼吸性细支气管狭窄；肺泡管、肺泡囊、肺泡扩张；气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。全小叶型肺气肿3738【病理生理】小气道病变大气道病变阻塞性肺气肿呼吸衰竭气流受限逐渐成为不可逆性39气道狭窄阻力↑→通气功能障碍通气/血流失调肺泡弥散面积↓→换气功能障碍40通气障碍换气障碍低氧血症高碳酸血症呼吸衰竭41【临床表现】

(一)症状起病缓慢，病程较长。咳嗽咳痰喘息气短或呼吸困难其他42气短或呼吸困难：劳力时→轻活动→休息气短是COPD的标志性症状。其他：晚期体重下降，食欲减退等。43(二)体征1．视诊：胸廓前后径增大呈桶状胸肋间隙增宽。2．触诊：语颤减弱。3．叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下降。4．听诊：呼吸音减弱，呼气延长，干湿性啰音，哮鸣音。44【辅助检查】(一)肺功能检查(二)胸部X线检查(三)胸部CT检查(四)血气检查(五)其他45(一)肺功能检查是判断气流受限的主要指标COPD诊断程度评价461．FEV1（第1秒用力呼气容积）：FEV1／FVC

(FEV1占用力肺活量百分比)

是评价气流受限的敏感指标。FEV1％预计值

(FEV1占预计值百分比)

是评估严重程度的良好指标，变异性小。4748吸入支气管舒张剂后

FEV1／FVC<70％

FEV1<80％预计值可确定为气流受限不完全可逆。492．肺过度充气指标：肺总量(TLC)↑功能残气量(FRC)↑残气量(RV)↑RV／TLC↑肺活量(VC)↓503．气体弥散指标：一氧化碳弥散量(DLco)↓DLco／肺泡通气量(DLco／VA)↓51(二)胸部X线检查肺纹理增粗、紊乱肺气肿改变：肺透亮度↑，肋间隙增宽、膈肌低平，心影狭长

52(三)胸部CT检查肺气肿征象鉴别诊断53(四)血气检查可确定有无：低氧血症、高碳酸血症酸碱平衡失调呼吸衰竭及类型54【诊断】1.吸烟等高危因素史2.症状、体征3.肺功能检查：不完全可逆的气流受限（必备条件）无症状仅FEV1／FVC<70％而FEV1≥80％预计值，除外其他疾病，可诊断COPD。55【COPD严重程度分级】<30%<50%+呼衰30%~50%50%~80%≥80%FEV1占预计值%<70%<70%<70%<70%FEV1/FVC有或无有或无有或无有或无病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）分级56COPD病程分期：急性加重期:

短期内咳、痰、喘加重,痰增多,脓性,发热稳定期:

指咳、痰、喘症状稳定或较轻。57【鉴别诊断】(一)支气管哮喘(二)支气管扩张(三)肺结核(四)支气管肺癌(五)其他原因所致呼吸气腔扩大581.支气管哮喘

青少年发病，季节。喘为主，发作性，缓解快两肺布满哮鸣音有过敏史（家庭或个人)气流受限为可逆性哮喘合并慢支，气流受限不完全可逆，难以区分。

592.支气管扩张反复大量脓痰，咯血。胸片：肺纹理粗乱、卷发状。螺旋CT检查。603.肺结核低热、盗汗、乏力、消瘦。痰液抗酸杆菌+胸部X线检查

614.支气管肺癌长期吸烟史。顽固咳嗽，性质改变，痰血。顽固肺炎，抗菌效差。痰C学。胸CT。纤维支气管镜。626.其他原因所致呼吸气腔扩大

代偿性肺气肿老年性肺气肿无气流受限，即FEV1／FVC≥70％63【并发症】(一)慢性呼吸衰竭(二)自发性气胸(三)慢性肺源性心脏病64【治疗】

急性加重期治疗：抗感染止咳祛痰平喘氧疗651.抗感染

头孢曲松钠2g+生理盐水VD，1/日。

β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂左氧氟沙星0.4g，VD，1/日。罗红霉素0.3g，2/日。

病毒唑氟康唑如培养出致病菌，按药敏用药。662.止咳祛痰：复方甘草合剂10ml，每日3次；祛痰药：溴己新8～16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；也可静滴镇咳药：干咳复方桔梗片、右美沙芬、那可丁等。673.平喘(1)茶碱类(2)β2肾上腺素受体激动剂(3)抗胆碱药(4)糖皮质激素68(1)茶碱类氨茶碱，0.1g，3/日茶碱缓释片，0.2g，1/12h喘定0.5+NS250ml,VD,1-2/d69

(2)β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇,100～200μg,吸入,3-4/日重喘者：沙丁胺醇500μg；(雾化器吸入)：沙美特罗，褔莫特罗吸入，长效

70（3）抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂40～80μg,3～4/日噻托溴铵气雾剂18μg,1/日，长效。喘重时：异丙托溴铵500μg，雾化器吸入71（4）糖皮质激素地塞米松5～10mg,iv,1/日甲泼尼龙40mg～80mg,VD,1/日×5～7d。泼尼松龙30～40mg／d，口服724.氧疗低流量吸氧吸入氧浓度为28％～30％避免O2浓度过高引起CO2↑鼻导管吸氧：吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)

文丘里(Venturi)面罩吸氧。73(二)稳定期治疗

1.戒烟，预防感冒

2.抗感染，止咳化痰，平喘

3.糖皮质激素吸入

4.长期家庭氧疗743．糖皮质激素重度者吸入激素+长效β2激动剂合剂减少急性发作改善肺功能增加运动耐量提高生活质量

沙美特罗+氟替卡松福莫特罗+布地奈德754．长期家庭氧疗(LTOT)

对COPD慢性呼衰：肺生理↑血流动力学↑运动、精神↑生活质量和生存率↑76LTOT指征：

①Pa02≤55mmHg或SaO2≤88％。

②PaO2