内科护理学第四章第五节 消化性溃疡

第四章消化系统疾病病人的护理

第五节消化性溃疡

(PEPTICULCER)13/17/2023？23/17/2023听我闪电般地讲解吧如何进行护理诊断？患者主要的护理问题是什么？应采取何种护理措施？如何进行健康宣教？溃疡的病因与发病机制是什么？临床表现、并发症有哪些？33/17/2023

消化性溃疡（pepticulcer）泛指因胃酸-胃蛋白酶的消化作用而造成的胃肠道溃疡。主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）。概述4全球性常见病，可发生于任何年龄临床上DU较GU多见，两者之比为3∶1DU好发于青壮年，GU多见于中老年男性患病较女性多冬季与冬春之交是本病的好发季节53/17/2023●男：女DU4.4-6.8：1GU3.6-4.7：1●Gu无明显改变，DU有上升趋势，两者之比为1：3。●南方高于北方，城市高于农村。●DU好发于青壮年，GU发病较DU平均晚10年。

我国流行病学6胃酸胃蛋白酶HP微生物胆盐乙醇药物防御修复因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障细胞更新粘膜血流量前列腺素表皮生长因子病因和发病机制侵袭因素7病因和发病机制HP感染NSAID胃酸和胃蛋白酶其它因素8临床证据Hp感染致溃疡的机制幽门螺杆菌感染沃伦与马歇尔在19979消化性溃疡Hp感染率高●GU患者Hp感染率为70％-80％。●DU患者Hp感染率为90％。●Hp感染者中15-20％可发生消化性溃疡。

10根除Hp感染可促进溃疡愈合降低复发●根除Hp无抑制胃酸分泌的方案可有效治愈溃疡●根除再抑酸治愈率>单纯抑酸治愈率●单纯抑酸消化性溃疡复发率50-70％，根除Hp后复发率5％，并发症亦下降。11Hp感染改变了粘膜侵袭与防御因素之间的平衡H.pylori尿素酶脂多糖

脂酶、磷脂酶A

VacACagA

抗原模拟Hp感染致溃疡的机制：Hp损害粘膜防御修复12●尿素酶分解尿素产生的氨除了对Hp本身有保护作用外，还能直接和间接造成粘膜屏障损害。●

Hp的脂酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜的完整性。●Hp的粘液酶降解粘液，促使H+反弥散；Hp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞与层粘素的相互作用而使粘膜丧失完整性。13Hp增强侵袭因素1、Hp→炎症→G细胞↑→促胃液素↑2、Hp→NH3使局部pH↑,负反馈使Hcl↑Hp根除后高酸分泌可恢复正常14

非甾体抗炎药

1、直接作用于粘膜,透过粘膜弥散入上皮细胞内,细胞内高浓度的NSAID产生细胞毒而损害胃粘膜屏障。２、抑制胃粘膜生理性前列腺素Ｅ合成，削弱后者对粘膜的保护作用。15

胃酸和胃蛋白酶

溃疡的最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化所导致，其中胃酸起主要作用。16●吸烟、饮酒、茶、咖啡酸分泌↑●遗传因素●胃十二脂肠运动异常●应激●与消化性溃疡相关疾病

慢性肺部疾病、肝硬化慢性肾衰竭或肾移植其他危险因素17胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡认识的第1次飞跃：“Noacid,noulcer”无酸无溃疡－KSchwarzin191018消化性溃疡认识的第2次飞跃：“NoHp,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡－Warren&Marshallin198319消化性溃疡认识的第3次飞跃－QualityofUlcerHealingDr.AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.1990年夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，

QOUH”－溃疡愈合质量的概念20早在1910年，Schwatz提出溃疡的发生是“没有酸就没有溃疡”，这还是一条真理，至今沿用不衰。但是今天看来，应该还有其他方面的内容，应该包括这三个方面的内容：第一，没有酸就没有溃疡；第二，没有Hp就没有溃疡复发；第三，没有黏膜屏障的破坏就没有溃疡的形成。21体征特殊类型溃疡典型特点症状临床表现22典型特点●慢发过程呈反复发作●发作呈周期性与缓解期交替并有季节性●发作时呈节律性疼痛23

上腹痛:多位于上腹中部性质：隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样痛程度：轻/中度持续性诱发因素：气候变化、精神紧张、生冷硬等刺激性食物

区别：DU患者约有2／3的疼痛呈节律性，约半数有午夜痛。

GU也可发生规律性疼痛，午夜痛少见。节律性：DU疼痛－进食－缓解

GU进食－疼痛－缓解症状24其他症状反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等。25

上腹部固定而局限的压痛点注：上腹痛不确定

体征26●无症状性溃疡●老年人消化性溃疡●复合性溃疡●幽门管溃疡●球后溃疡

特殊类型的消化性溃疡27约占消化性溃疡的15-35%可见于任何年龄，以老年人多见多以出血、穿孔等并发症为首发症状NSAID引起的溃疡近半数无症状H2RA治疗中出现无症状性溃疡28临床表现多不典型呕吐、体重减轻、贫血突出，GU多位于胃体上部甚至胃底部溃疡常常较大，易误诊为胃癌，需与癌鉴别老年人消化性溃疡29占全部PU5%多先DU后GUGU和DU亦可同时发生幽门梗阻发生率较高复合溃疡30与DU相似，胃酸分泌一般较高缺乏周期性、节律性，餐后上腹痛多见对药物治疗反应较差呕吐较多见易发生幽门梗阻、出血和穿孔等幽门管溃疡31多发生在乳头的近端具DU的临床特点，但夜间痛及背部放散痛多见对药物反应差较易并发出血球后溃疡32●出血●穿孔●幽门梗阻●癌变并发症3315～25％可并发出血，DU>GU；10-20%以出血可为首发症状；第一次出血后40％可复发，易为NASID诱发。在消化道出血中占50%。最常见出血34消化性溃疡出血351%-5%急性穿孔慢性穿孔亚急性穿孔

游离穿孔穿透性溃疡瘘管36幽门梗阻（2～4％）暂时性（炎症性）持久性（瘢痕性）清晨空腹振水音胃管抽胃液>200ml37

癌变

少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1％-2%以下。注意残胃癌发生可能。

38消化性溃疡疼痛的特点

胃溃疡十二指肠溃疡疼痛时间

进食后30-60分钟，进食后3-4小时,至下次进餐前消失,至下餐后缓解， 较少发生于夜晚 午夜常痛醒胃酸分泌 正常或降低 增多发病年龄 中老年青壮年一般规律 进食－疼痛－缓解 进食－缓解－疼痛

(餐后痛)

(空腹痛／夜间痛）392实验室检查1、胃镜和胃粘膜或组织检查2、X－线钡餐透视3、幽门螺杆菌检测4、粪便隐血试验40胃镜检查和粘膜活检4142活动期愈合期

瘢痕期活动期(activestage,A)

基底蒙有白苔周边粘膜充血、水肿（A1）充血、水肿开始消退,出现红晕（A2）愈合期(healingstage,H)U缩小苔变薄红晕向U围拢，粘膜皱襞向U集中(H1)U几乎被上皮覆盖，皱襞向U集中(H2)瘢痕期(scarstage,S)U底部白苔消失呈现红色瘢痕（S1）转变为白色瘢痕（S2）43直接征象龛影——突出于腔轮廓外X线钡餐检查44间接征象——球激惹和球变形45十二指肠溃疡的X线征象46幽门螺旋杆菌感染的诊断C13、C14尿素呼气试验血清学方法快速尿素酶测定组织学检查粪便抗原检测基因诊断幽门螺杆菌感染的诊断47

粪便隐血试验

阳性提示溃疡活动期GU病人持续阳性怀疑有癌变的可能48

治疗治疗原则：消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发和避免并发症。49药物治疗●根除Hp治疗●降低胃酸治疗●保护胃粘膜治疗50

不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症均应根除Hp治疗

PPI（质子泵抑制剂）／CBS（胶体铋剂）选一种，

+CLA（克拉霉素）/AMO（奥美拉唑）/甲硝唑选两种疗程7天。根除结束后，继续给与常规剂量１个疗程，至少４周后复查幽门螺杆菌51药物及剂量疗程A（40mg/d)/B（480mg/d)C(0.5-1.0g/d)+M(2g/d)/J(0.8g/d)bid×7dDU总疗程为PPI2-4周，B4-6周GU总疗程为PPI4-6周，B6-8周52降低胃酸治疗

抗酸药：氢氧化铝、氢氧化镁抑酸药：H2RA、PPIH2RA：西米替丁800mg/d雷尼替丁800mg/dPPI：奥美拉唑30mg/d兰索拉唑30mg/d53枸橼酸铋钾（CBS）：

与溃疡面渗出的蛋白质相结合形成保护层，促进溃疡愈合；促进上皮修复；加强胃粘膜的粘液HCO3-屏障。硫糖铝：与溃疡面上带阳离子的渗出蛋白质相结合，形成保护膜；促进内生前列腺素的合成，刺激表皮生长因子分泌。前列腺素：促进上皮细胞DNA的合成；促进粘液和HCO3-分泌；抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP的生成，进而抑制胃酸分泌。保护胃粘膜的治疗54外科治疗（手术）大量出血经内科治疗无效急性穿孔

瘢痕性梗阻

内科治疗无效的顽固性溃疡

胃溃疡疑有癌变55护理诊断：腹痛腹痛的监测认识和去除病因：药物、饮食、烟酒指导缓解疼痛休息与活动用药护理抗酸药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂其他药物56抗酸药：饭后１小时和睡前服用，片剂要嚼服，乳剂药充分摇匀。避免与奶制品同时服用；酸性饮料不可与抗酸药同时服用。铝剂引起磷缺乏，镁剂

引起腹泻。57H2受体拮抗剂：餐中或餐后即刻服用，与抗酸药服用应间隔1小时以上。静脉给药要控制速度。西米替丁对雄性激素受体有亲和力，且通过肾脏排泄哺乳期停止用药。58质子泵抑制剂：奥美拉唑易引起头晕，有延缓地西泮及苯妥英钠代谢和排泄的作用，联合应用应慎重。硫糖铝：餐前1小时服用，不能与多酶片同服。59营养失调进餐方式：有规律的进餐，以维持正常消化活动的规律，在溃疡活动期，少量多餐，饮食不宜过饱，以免胃窦部过度扩张，细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者有稀释和中和胃酸的作用。60食物选择：营养丰富，易消化。面食为主，蛋白质类食物有中和胃酸的作用，可适量在两餐间摄取适量脱脂牛奶，脂肪摄取适量，可刺激小肠分泌抑促胃液素，但同时延缓胃排空，胃窦扩张，避免机械性和化学性的刺激性食物。营养监测：定期测量体重、血红蛋白61护理诊断疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关。焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关。知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。622缓解疼痛1.休息:避免过分劳累,提供舒适体位,采取分散轻松疗法,必要时卧床.2.保持室内清洁、安静、舒适.3.嘱病人遵医嘱按时服药.4.观察腹痛变化情况,注意呕吐物,粪便等.633/17/2023心理护理1.多与病人交谈、接触,解释、安慰,帮助解除顾虑,增加病人信心.2.优质服务,满足护理需要.3.指导病人放松技巧,保持乐观情绪.4.必要时,遵医嘱使用镇静药物.643/17/2023饮食护理1.选择营养丰富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。2.忌食刺激性食物,戒烟酒。3.进食规律,少食多餐,以面食﹑半流质为主。4.为病人提供良好的进食环境.鼓励病人家属从家中带病人爱吃的、合适的食物。653/17/2023酸辣、生冷、过硬、过热﹑咖啡、浓茶﹑油炸﹑多纤维素食物、烟酒.产气食物：葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果.忌食食物662健康教育1.劳逸结合,合理休息,生活有规律,避免过劳和精神紧张.2.规律卫生合理饮食