腹膜透析患者用药安全演示文稿

腹膜透析患者用药安全演示文稿当前1页，总共33页。（优选）腹膜透析患者用药安全当前2页，总共33页。标准腹膜透析液/PD2低钙腹膜透析液/PD4葡萄糖（g/dl)1.5,2.5,4.251.5,2.5,4.25钠(mmol/L)132.0132.0氯化物(mmol/L)96.096.0钙(mmol/L)1.77(3.5mEq/L)1.24(2.5mEq/L)镁(mmol/L)0.50.5乳酸盐(mmol/L)40.040.0渗透压(mOsmol/L)346-485346-485pH5.25.2正常血浆钙浓度为，低钙腹膜透析液/PD4浓度为1.24mmol/L(2.5mEq/L)，属于生理钙离子浓度的腹透液PD2与PD4区别当前3页，总共33页。当前4页，总共33页。2009年KDIGOCKD-MBD临床实践指南在慢性肾脏病5D期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在1.25到1.50mmol/l

之间(2.5和3.0mEq/l之间)2013年中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导对于CKD5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。当前5页，总共33页。当前6页，总共33页。影响腹膜透析对药物清除的因素药物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤脂或水溶性表面积容量提高清除率的物质分布容积形成小腔化学成份蛋白结合硬化分布位阻现象孔径温度其他途径的排泄血管疾病当前7页，总共33页。腹膜透析患者其他用药降压药胰岛素抗菌药物其他腹透患者其他用药当前8页，总共33页。高血压腹膜透析患者的用药选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代谢、排泄的药物，如：福辛普利、美托洛尔等。如无某种药物的强制性适应证，则首选ACEI或ARB类ACEI受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。ACEI的强制适应证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一个优势析是可以延缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度程李涛，汪涛.腹膜透析患者高血压的预防与治疗措施[J].中国血液净化,2010,(9)2:66-68.当前9页，总共33页。糖尿病腹膜透析患者的用药胰岛素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治疗药物，50％～60％在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜透析清除。给药方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下

以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越多的学者倾向于皮下应用胰岛素的调整方案。

国内研究发现糖尿病腹透患者腹膜炎的总发生率较非糖尿病腹透患者明显升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰岛素和钾，因此，在我国现在卫生状况条件下，为减少腹膜炎发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加胰岛素。当前10页，总共33页。肾功能减退患者抗菌药物的使用当前11页，总共33页。——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)肾功能减退患者抗菌药物的应用当前12页，总共33页。肾功能减退患者抗菌药物的应用——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)当前13页，总共33页。当前14页，总共33页。当前15页，总共33页。当前16页，总共33页。腹膜透析相关感染的用药原则当前17页，总共33页。腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发生率方面，术前一次性给予抗生素的方式与传统的术后腹腔内给予抗生素方式差异无统计学意义，但前者在临床使用上更为简便。陈崴,蒋宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究[J].中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.当前18页，总共33页。诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术建议使用1次一代头孢腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用——抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议当前19页，总共33页。PD导管相关感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌经验性抗生素治疗PD相关性腹膜炎应覆盖G+菌和G-菌指南：一代头孢菌素/万古霉素；氨基糖苷类/三代头孢菌素、氨曲南腹腔内使用，连续给药或间歇给药《2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南》经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐使用：一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌腹膜透析相关感染的治疗当前20页，总共33页。当前21页，总共33页。当前22页，总共33页。当前23页，总共33页。万古霉素药代动力学特点：其蛋白结合率为10%~50%，肾功能正常者，半衰期为4~6h；肾功不全时，平均半衰期为7.5天

因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量：

15-30mg/kg*d，最大剂量是2g。5-7天1次。对一个体重50-60kg的患者经典处方是每5天一次，每次1g。重复给药的时间应基于药物的波谷浓度及残肾功能。一旦波谷血药浓度降到l5mg/ml，即应重复给药。当前24页，总共33页。《2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南》经肾代谢，在肾脏蓄积损害肾小管上皮细胞尚无有力的证据表明短程使用会损害残存肾功能短期使用安全且有较好的抗革兰阴性菌的效果氨基糖苷类药物如：庆大霉素8wu(即80mg)，3/d蛋白结合率极低，可被腹膜透析清除指南推荐入腹透液使用负荷剂量为8mg/L，维持剂量为4mg/L当前25页，总共33页。

庆大霉素

头孢哌酮舒巴坦抗菌谱：革兰阴性菌广谱，对革兰阴性菌作用较强作用机制：繁殖期杀菌药

静止期杀菌剂

两者联用可产生协同作用庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，进入体内的β-内酰胺类抗菌药物在血浆中仍可与氨基糖苷类药物相互灭活，导致有效浓度降低。当前26页，总共33页。经验性抗菌药物治疗配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与β-内酰胺环可交联断裂生成氨基酰胺化合物，导致有效成分浓度降低。庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应顺序给药，给药间隔至少1小时；广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意观察是否有腹泻、腹痛出现；使用头孢类药物期间及停药3天内，忌用含酒精的药物、饮料。当前27页，总共33页。营养状况的合理用药预防纠正腹膜透析患者的营养不良膳食蛋白补充：建议每日膳食蛋白质在1.2g/kg以上；充足热量摄入：热量摄入应>35kcal/(kg·d)；纠正食欲不振：少食多次进食，口服促胃动力药，控制幽门螺杆菌感染。治疗低蛋白血症改善水肿人血白蛋白短期内不能发挥作用外源蛋白，营养价值较低加重患者肾负担药学建议若患者没有重度低白蛋白血症(血清白蛋白<20g/L)，可以避免使用人血白蛋白。当前28页，总共33页。治疗药物总结01

抗菌药物的合理使用当前29页，总共33页。目录腹膜透析药学服务>>03当前30页，总共33页。腹膜透析患者用药面临问题药品种类多数量多联用多终生治疗一旦出现并发症，用药方案调整较复杂腹膜透析药学服务