重症患者DVT的预防及治疗6

DVT具有“三高”特点

高发病率、高误诊率、高死亡率

高发病率、高病死率：令人震惊的数字！美国每年高达30万人患DVT，每年15万美国人死于PE悉尼机场每年发现高达400个DVT乘客-经济舱综合症DVT在中国发病率非常高，各种手术前后的发病率高达47％骨科创伤后，DVT发生率高达60％～80％PE在急性心血管疾病死因中，仅次于冠心病、脑卒中，排名第三

当前1页，总共53页。高漏诊及误诊率

60％的DVT患者无任何明显症状，诊断判别困难，常归为不明原因猝死或与心脏类疾病混淆。

即便最终出现症状并诊断清楚的时候，常常已经很晚了，很难或来不及实施救治。

当前2页，总共53页。VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203.DVT致死性PE当前3页，总共53页。全球知名的患者：

美国前副总统――切尼（DVT患者，2007年左小腿确诊）

英国前首相

――希思（PE患者，2003年确诊，已去世）

当前4页，总共53页。经济舱综合症

Economyclasssyndrome当前5页，总共53页。中国相关指南中华医学会呼吸病学分会（2001）

《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》中华医学会外科学分会血管外科学组（2007）

《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中华医学会骨科分会（2008） 《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》中华医学会重症分会（2009） 《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》当前6页，总共53页。概

念深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）

指血液在深静脉内不正常地凝结，是一种静脉回流障碍性疾病。

好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。

下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。当前7页，总共53页。当前8页，总共53页。当前9页，总共53页。当前10页，总共53页。当前11页，总共53页。VTE当前12页，总共53页。

DVT预防

机械性预防

压力梯度长袜(graduatedcompressionstockings,GCS)

间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)

静脉足泵(venousfootpump,VFP)药物性预防

普通肝素（unfractionatedheparin,UFH）

低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）

维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist,VKA）当前13页，总共53页。当前14页，总共53页。ProphylaxisMechanicalGraduatedcompressionstockings(GCS)a.k.a.TEDSIntermittentpneumaticcompressionVenousfootpumpGeertset.al.Chest,126:338S-400S,2004.当前15页，总共53页。概

念肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。当前16页，总共53页。循环系统的改变对血液动力学的影响对血管内皮系统的影响对心脏的影响①肺A高压→右心室扩张→心输出量减少→急性肺原性心脏病②肺循环阻塞→肺静脉回流减少→左室充盈下降→休克③右室室壁张力增加→体循环低血压→冠脉供血下降→心肌缺血缺氧④右房压力过高→生理性的卵圆孔未闭→心内右向左分流→低氧血症当前17页，总共53页。呼吸系统的改变V/Q比例失调是造成低氧血症的主要原因通气、弥散功能障碍(反射性的支气管痉挛)当前18页，总共53页。肺栓塞

（pulmonaryembolism，PE）当前19页，总共53页。PE诊断

肺动脉造影LobarDefectNormalSegmentalDefect当前20页，总共53页。当前21页，总共53页。当前22页，总共53页。GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病明确诊断的PE的病死率:3个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间当前23页，总共53页。当前24页，总共53页。当前25页，总共53页。当前26页，总共53页。当前27页，总共53页。当前28页，总共53页。DVT彩色多普勒当前29页，总共53页。当前30页，总共53页。当前31页，总共53页。当前32页，总共53页。当前33页，总共53页。当前34页，总共53页。当前35页，总共53页。当前36页，总共53页。当前37页，总共53页。急性PE溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡当前38页，总共53页。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性PE发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。当前39页，总共53页。当前40页，总共53页。抗凝治疗怀疑急性PE的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。当前41页，总共53页。抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。当前42页，总共53页。抗凝治疗

常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。当前43页，总共53页。抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。当前44页，总共53页。抗凝治疗时程急性PE的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性PE（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性PE治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查PE基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。当前45页，总共53页。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PE患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次PE患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的PE患者建议长期抗凝。对于VTE危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。当前46页，总共53页。当前47页，总共53页。当前48页，总共53页。肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴有休克的急性大面积PE，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。当前49页，总共53页。手术清除血栓对一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，存在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓