血液净化的几个问题

关于血液净化的几个临床问题王志刚河北省人民医院重症医学科2014-11-5当前1页，总共38页。主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测当前2页，总共38页。导管的选择基本要求血流量>200mlIRRT需要血流量250-400ml/minCRRT需要血流量180-200ml/min外径≥10F都可以保证血流量超过300ml/min通常外径范围11-14F使用带有输液腔的三腔血滤导管则选大1F管径我科使用的为11.5F-20cm当前3页，总共38页。穿刺部位的选择顺序1右侧颈内静脉(很少发生导管贴壁）2股静脉3左侧颈内静脉（S型走形，导管贴壁、内膜损伤）4锁骨下静脉（狭窄率40-50%V.S.颈内0-10%；）对于ICU重症患者因为（1）已经行锁骨下或是静脉颈内静脉液路；（2）气管切开的患者颈内静脉穿刺感染的风险增高，所以股静脉的选择比较普遍。当前4页，总共38页。血流速不够！WHY?当前5页，总共38页。影响血流量的因素患者因素：低血压血液黏滞性高血管畸形升高的压力(ACS)医源性问题：导管置入深度不恰当的穿刺部位血栓形成当前6页，总共38页。当前7页，总共38页。管尖位置是保证血流量、减少再循环的重要因素右侧颈内静脉12-15cm，左侧颈内经脉15-20cm；股静脉导管20-25cm当前8页，总共38页。再循环概念：双腔导管静脉部分血流再回流至动脉影响因素：（1）

血流量

血流量＜200ml/min时再循环率＜10%；

血流量＞300ml/min时再循环率10-25%（2）动静脉端开口距离：

股静脉导管14cmR=21%；20cmR=11%导管管尖必须进入腔静脉反接时，再循环率明显增加，可达30－40％当前9页，总共38页。影响血流量的因素-导管测孔贴壁既是患者因素又是医源性因素患者因素：血管迂曲畸形、血容量不足、血管塌陷医源性因素：管尖不到位、穿刺方向与血管走行成

角过大测孔方向不适处理方法：1）旋转导管寻找最佳位置；2）反接；3）

更换导管当前10页，总共38页。穿刺中的注意事项—细节问题尽量与与血管走形平行使管尖到达预定部位穿刺结束后判断通路血流量

定量抽吸法20ml注射器6秒钟之内冲满 单手抽吸法20ml注射器单手抽吸无间断切实固定当前11页，总共38页。强烈推荐Werecommendusingultrasoundguidancefordialysiscatheterinsertion.(1A)当前12页，总共38页。超声导引深静脉穿刺当前13页，总共38页。主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测当前14页，总共38页。CRRT治疗剂量超滤率UFR：单位时间内通过超滤作用清除的溶剂量单位ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP具体：（置换液量-每小时负平衡量）/体重当前15页，总共38页。超滤率肾性治疗剂量：UFR20~35ml/kg/h脓毒症治疗剂量：UFR＞35ml/kg/h（Ranco＞42.5ml/kg/h）。通常实际治疗量在目标剂量的80%，所以设置时应相应增加。当前16页，总共38页。滤过分数滤过分数FF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆内清除的液体量）Qp(ml/h)=血浆流量血流量↑=滤过分数↓滤过分数↑=血液浓缩↑基于血浆的滤过分数应＜30%（限制滤过分数的核心是限制滤器后或者滤器中血液的HCT，防止由于血液过度粘稠而致凝血。HCT在40%以下是可以接受的）；当前17页，总共38页。CVVH后稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpost-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（RFR-每小时平衡）/体重FF=（2000+100）/［150×（1-30%）×60］=0.33提高血流速至200ml/min，FF=0.25血流速200ml/min，增加置换液流速至3L/minFF=0.37当前18页，总共38页。CVVH前稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（2000+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/h血浆流量=150×（1-30%）=105ml/min稀释比例=105/(105+2000/60)=76%UFR=28×76%=21.3ml/kg/h前稀释避免凝血，但超滤率是下降的！当前19页，总共38页。CVVH前稀释例1：体重75kgHCT=30%BFR=150ml/minpre-RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml/h计算：（1）FF=100/［60×150×（1-30%）］=1.59%（2）FF=［21.3×75］/［60×150×（1-30%）］=25.4%（3）FF=2100/［60×150+2000］=19.1%置换液提升至3000ml/h，其余不变，三个公式计算出的FF分别是1.59%，31.3%，25.6%当前20页，总共38页。透析液不参与UFR的计算，其任何变化不会改变对UFR剂量的影响，因此UFR的计算与CVVH前稀+后稀时一样。当前21页，总共38页。实战演练CVVH，BWt60kg，Hct30%，BFR150ml/min，平衡-100ml/h，利用前稀释+后稀释，如何保证超滤率40ml/kg/h？第一步计算大概的置换液速度40/0.8=50ml/kg/h(RFR+100)/60=50RFR=2900ml→3000ml/h第二步首先按照完全后稀释方式计算超滤率UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h第三部计算前稀释流量，设定为a51.7×［105/(105+a/60)］=40a=1800ml所以应该是3000ml/h置换液，前稀释1800，后稀释1200当前22页，总共38页。主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测当前23页，总共38页。基础液组分mmol/L总量无水葡萄糖10.6氯离子118镁元素0.797钙元素1.6钠元素113450mmol当前24页，总共38页。4L加入250ml5%碳酸氢钠组分mmol/L葡萄糖10氯离子110镁元素0.75钙元素1.5钠元素141碳酸氢盐35渗透压280mOsm/L当前25页，总共38页。钠离子调整5%NaHCO3(84)5g/84=0.06mol=60mmol1ml=0.6mmol10%NaCl(58.5)10/58.5=0.171mol=171mmol1ml=1.71mmol当前26页，总共38页。高钠血症急性高钠血症：

血清钠每小时降低1~2mmol/l

血清钠24h已经下降20~25或血清钠已经降至148mmol/L以下时应停止快速纠正。慢性高钠血症或发病时间不明确：

血钠浓度下降不超过0.5mmol/L/h

每24小时下降10~12mmol/L当前27页，总共38页。高钠血症时置换液配置血钠170mmol/L置换液目标钠160mmol/L141+1.71a/4.25=160a=47ml

当前28页，总共38页。主要内容血滤导管的建立CRRT治疗剂量病人导向的液体配置枸橼酸抗凝置换液配置和监测当前29页，总共38页。枸橼酸钠4%枸橼酸三钠，分子量式为C6H5O7+Na3分子量为2584/258=0.0155mol=15.5mmol（100ml）枸橼酸浓度为155mmol/L；Na浓度为465mmol/L每分子枸橼酸可代谢为3个碳酸氢根如果100ml进入体内完全代谢接近80ml碳酸氢钠当前30页，总共38页。标准置换液及枸橼酸抗凝的置换液比较mmol/L标准枸橼酸钾22钠140133氯112116.5镁0.50.75钙1.50碳酸氢盐3520葡萄糖（g/L）11当前31页，总共38页。我科枸橼酸抗凝时配置建议组分mmol/L加入140ml碳酸氢钠无水葡萄糖10.610.2氯离子118114镁元素0.7970.77钙元素1.61.5钠元素113129.5碳酸氢根020.350%枸橼酸钙被清除当前32页，总共38页。枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若HCO3增加>10mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确，未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%当前33页，总共38页。枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测若患者血Na上升10mEq/L或>155mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2–4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS当前34页，总共38页。枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3-(1→3)治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH5.4)降低置换液HCO3-配方量当前35页，总共38页。枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸中毒总钙增加，而游离钙不变或降低总钙/离子钙＞2.25枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力主要发生在