ICDCM的基础知识病案信息学

ICDCM的基础知识病案信息学第1页/共37页(一)类目表的结构与排列类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.01—99.99按大小顺序排列。其中：

类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位，

亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式、入路和手法等等。第2页/共37页第一章操作和介入，不能分类于他处 00第二章 神经系统手术01—05第三章内分泌系统手术06—07第四章 眼部手术08—16第五章 耳部手术18—20第六章 鼻、口、咽部手术21—29第七章 呼吸系统手术30—34第八章 心血管系统手术35—39第九章 造血和淋巴系统手术40—41第十章 消化系统手术42—54第十一章泌尿系统手术55—59第十二章男性生殖器官手术60—64第十三章女性生殖器官手术65—71第十四章产科操作72—75第十五章肌肉骨骼系统手术76—84第十六章体被系统手术85—86第十七章其他诊断性和治疗性操作87—99第3页/共37页

(二)索引的排列

1、索引排列方法：主导词：是手术操作最重要表达词语，在索引中，主导词用黑体表示。

①先按主导词的汉语拼音顺序排列。例如：去脏术，鼻甲切除术，淋巴管造影术，电凝术。鼻甲切除术bíjiáqiēchúshù

电凝术diànníngshù

淋巴管造影术línbāguǎnzàoyǐngshù

去脏术qùzàngshù第4页/共37页

②主导词下先按“一级”修饰词的汉字拼音——英文字母顺序排列，例如：

扫描

–C.A.T(计算机轴向X线断层摄影术)–C.T.–见扫描，C.A.T–肝

–计算机轴向X线断层摄影术(C.A.T)–鎵–见扫描，放射性同位素

–肾

–正电子X线断层拍摄影术(PET)第5页/共37页

③一级修饰词下属的次级及更细次级的排列顺序只能在同一级范围内进行，例如：扫描–C.A.T(计算机轴向X线断层摄影术)––伴计算机辅助手术––腹––骨–––矿物质––脑––肾第6页/共37页–C.T.–见扫描，C.A.T–放射性同位素––肠––肠(注：肠有两个不同的英文词，编码是相同的)––垂体–肝–计算机轴向X线断层摄影术(C.A.T)–鎵–见扫描，放射性同位素–肾–正电子X线断层拍摄影术(PET)第7页/共37页2、索引编排的其它特点

①以人名命名的手术名称有交叉索引：

Almoor手术20.22

阿尔穆尔手术20.22

②以人名命名的手术名称，如：Abbe、Adams、Aais均放在字母顺序索引的最前面。

③索引按汉语拼音英文字母顺序排列，每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字。第8页/共37页

二、ICD—9—CM—3的符号、术语及缩略语

ICD—9—CM—3中的方括号、圆括号、大括号、见、另见、NOS、NEC的功能基本上与ICD—10一致。新的、有区别的符号、术语和缩略语：

1、类目、亚目和细目：

类目：指两位数编码亚目：指三位数编码细目：指四位数编码第9页/共37页

除少数条目没有细目编码可至亚目外，其余均应编码至细目。例如：

07

类目其它内分泌腺的手术

07.0

亚目肾上腺区的探查术

07.00细目肾上腺区的探查术NOS

当一个手术诊断是肾上腺区的探查术、又没有其它特指时，要编码到07.00，不能只编码于07.0亚目。第10页/共37页2、另编(Codealso)：

另编又称也要编码，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现一些伴随的其它手术操作，这些同时伴随的手术也要进行编码。例如：

57.87回肠代膀胱手术它实际上是膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术(间置术)45.51这两个手术。所以在类目表中核对57.87时，就能得到“另编”的指示。第11页/共37页

另编(Codealso)的目的：①提示对某个同一时间内完成的操作各个组成部分也要进行编码；例如：

42.6

胸骨前食管吻合术任何同时进行的下列手术也要编码:

食管切除术(42.40—42.42食管切除术、部分食管切除术、全食管切除术)

胃造口术(43.1—43.2暂时性、永久性)②对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。例如：39.21

腔静脉—肺动脉吻合术心肺分流术[体外循环][心肺机]也要编码(39.61)第12页/共37页

3、省略编码(OmitCode)：

在索引中有时会遇到省略编码的指示，其意义是指当某一手术只是整个手术中的一个先行步骤时，这个手术就不必编码了。例如：阑尾切除术，剖腹术就不必编码。

4、§表示有共用细目需要补充：

例如：§38.8

其它血管外科闭合术，这时就要到类目38下寻找第四位数细目编码，以指明是哪一个部位的血管，如：主动脉血管闭合术38.84。第13页/共37页类目38.--共用细目表.-0未特指部位.-1颅内血管.-2头和颈部的其他血管.-3上肢血管.-4主动脉.-5其他胸部血管.-6腹部动脉.-7腹部静脉.-8下肢动脉.-9下肢静脉第14页/共37页

三、编码查找方法

手术编码操作方法与疾病编码方法基本相同。

第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。

选择主导词是手术操作分类编码的关键。要求编码员不断地积累工作经验，并对手术方式有所了解，要掌握一定程度的医学英语，这将有利于正确选择主导词。第15页/共37页

(一)手术编码查找方法

1、确定主导词主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位，其主要形式：基本手术方式（切除术、修补术、缝合术）。手术部位结合基本术式的形式。英文专有名词(人名)或音译名命名的手术。第16页/共37页

①要以手术方式或操作方法为主导词，位置一般是置于整个术语的尾部。例如：食管胃吻合术、胸脓肿抽吸术、结肠活组织检查、动脉结扎术。

②切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等常常可以按全名直接查找，例如：胃切除术、胃切开术、膀胱镜检查、肾成形术。第17页/共37页

③以人名命名的手术可以直接查人名或手术方式，也可直接以手术为主导词查找。

例如：Davis手术56.2

手术→戴维斯氏(Davis)56.2

输尿管切开术56.2第18页/共37页

2、通过索引查找编码索引中查找编码的方法与ICD—10基本相同。

3、在类目表中核对编码要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。例如：产科的直肠修补术，如果在查找时没有注意到产科的修饰词，得到的编码是48.79(其他直肠修补术)。核对这个编码有不包括的注释：产科的直接修补术编码为：75.62。第19页/共37页

(二)手术操作名称与编码的关系

手术操作名称的构成：

(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质

基本成份（核心轴心）：部位＋术式阑尾切除术(范围)部位＋术式肺部分切除术(范围)部位＋术式肛门瘘关闭术(范围)部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术，经额

(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质针刺术式第20页/共37页

手术操作名称的各成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键作用。同一手术操作的不同名称可能有多种，所以医师在书写时应注意，编码员在编制索引时应采用统一名称。

手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。填写手术操作诊断的基本原则：详细，准确，完整。第21页/共37页

1、解剖部位对编码的影响：解剖部位是手术操作名称的核心成份，每例手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。

例1：77.30骨切除术不同部位的切骨术有不同的细目编码：

0-未特部位；1-肩胛骨、锁骨、肋骨、胸骨；

2-肱骨；3-桡骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；

6-髌骨；7-胫骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；

9-其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。第22页/共37页

例2：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称，因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除范围，就只有按病损切除术处理，这种情况多数不符合实际操作。

32.2肺病损切除术

32.3肺广泛切除术

32.5全肺切除术在手术分类中，相同器官左右部位的编码是相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如：食指第一指节可按其他手指分类。第23页/共37页2、手术术式对编码的影响：手术术式也是手术操作名称的核心成份，它比部位更重要，没有手术术式就根本无法分类。例1：牙齿矫正术牙齿矫正有两种方式：一种是通过钢丝固定，另一种通过切开，重新摆正牙齿的矫形手术。例2：动脉瘤的修补术采用箝闭手术的编码为39.51，采用冷凝手术的编码是39.52。第24页/共37页3、手术入路对编码的影响：

通常手术的入路并不需要指出，少数情况下需要给予说明。

例1：胃活组织检查，经腹(切开)的编码：44.11

经人工造口的编码：44.12

其它的编码：44.13第25页/共37页

4、疾病性质对编码的影响：

疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况还是指出疾病性质为好。

例1：眼睑瘢痕切除术08.20

若没指出瘢痕，则会误认为是眼睑切除术（08.24）。第26页/共37页

例2：视网膜脱离冷凝术，脱离：冷凝是一种再接术

14.52

局部损害：冷凝是一种破坏术14.22

撕裂：冷凝是一种修补术

14.32

此例手术名称必须指出疾病性质。例3：小肠修补术46.79

小肠瘘修补术46.74

小肠撕裂修补术46.73

小肠造瘘口修补术46.41第27页/共37页5、手术伴随的其它情况对编码的影响：

单独性手术和复合性手术对编码影响较大，往往可以改变类目。例如：虹膜切除术12.14—伴有囊切除术13.65—伴有过滤手术12.65第28页/共37页6、手术目的对编码的影响：手术目的必须书写明确，才能准确编码。例如：视网膜冷凝术，无手术目的，无法编码，因为目的不同编码不同：为了破坏病损：14.22（局部损害）为了再接(再附着)14.52（脱离）为了撕裂的修补：14.32（撕裂）第29页/共37页

总之，如果在一个手术术语中出现有上述六个方面的描述时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。病案人员在查找编码前，要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处，应及时与手术医师沟通后再进行编码。第30页/共37页(三)常见的主导词转换

1、切开术：可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。

2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等是相互关联的，例如：眼睑内翻矫正术

08.49，用“矫正术”做主导词查找不到编码，则转换为主导词“修补术”。

3、分流术、搭桥术、吻合术互为交叉索引。第31页/共37页(四)与编码有关的其他问题

1、索引中的指示词“见”和“另见”索引中无论是主导词还是修饰词后，如果遇到“见”，表示需要按提供的主导词重新查找编码。例如：瓦达试验—见Wada试验。在索引中遇到“另见”的指示词，该条目一定提供了相关的编码，如果这个编码的内容不符合要求，此时才需要按提供的主导词重新查找。例如：外生骨疣切除术(另见切除术—损害—骨)77.60。只有当没有指明骨的具体部位时，才使用这个编码，否则还需要按切除术这个主导词查找相关骨的部位编码。第32页/共37页

2、内窥镜检查与治疗的三种不同处理方式：①单纯内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词查找，按内窥镜检查分类。②内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，单纯的内窥镜检查可作为附加编码。③内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。例如：内窥镜下食管息肉切除术42.33。第33页/共37页

3、病损切除术