2022年医学专题-口腔运动

背景：早产儿的发生率呈逐年上升趋势，但是早产儿的大脑发育不成熟，各种神经反射未臻完善，这一特征在经口喂养方面表现尤为突出，简洁消灭吸吮吞咽功能障碍、吸吮-吞咽-呼吸失调、行为状态组织力量下降等，导致经口喂养困难。经口喂养的困难影响婴儿达到全口腔喂养的力量，延长住院时间，而且有可能导致长期的喂养问题。国内对于改善经口喂养的困难仅仅涉及非养分性吸吮(Non-nutritivesucking，NNS)的使用，且只是关注其对早产儿生化指标的作用，国外早已开头争辩通过医护人员对早产儿的口面部进行刺激进而起到协调吸吮-吞咽-呼吸的作用，同时也有争辩开头探讨NNS和口腔刺激(Oralstimulation，OS)联合使用对早产儿经口喂养的影响，但是仍旧缺乏联合使用是否优于两者单独使用的论证。因此本争辩旨在引进国外的口腔运动干预方案，通过评价不同的干预方案对早产儿经口喂养的影响，为临床找到最有效的口腔运动干预措施供应参考依据。

目的：引进国外的口腔刺激方案，并评价不同的干预措施对早产儿喂养进程、喂养表现、体重增长以及住院时间的影响。

方法：依据简洁随机化分组的方法，将122例早产儿随机分为4组，其中NNS组（28名），OS组（29名），NNS和OS联合使用组（33名），对比组（32名），四组早产儿母亲在年龄、孕产次、定期产检与否、激素使用、既往史、围产期病史等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，四组早产儿在性别、分娩方式、诞生胎龄、诞生体重、Apgar评分、机械通气与否等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。NNS组在管饲喂养期间，喂养前、喂养后各赐予劝慰奶嘴吸吮5min，每天7-8次;OS组是在管饲喂养前15min进行12min的口腔刺激，1次/24h;NNS和OS联合使用组在管饲喂养之前15min进行12min的口腔刺激和3min的NNS，1次/24h;对比组接受新生儿重症监护室(NeonatalIntensiveCareUnit，NICU)喂养护理常规。记录四组早产儿开头经口喂养和完全经口喂养时的订正胎龄和体重，记录住院时间，记录从开头经口喂养过渡到完全经口喂养的的时间，并对四组过渡期间的喂养表现进行测定，从而通过喂养进程、喂养表现、体重增长和住院时间等方面进行四组干预方案效果的评定。

结果：①干预组从管饲喂养过渡到完全经口喂养所需要的过渡时间明显小于对比组，差异具有统计学意义(P=.000)，三个干预组之间过渡时间差异无统计学意义(P＞0.05);②四组开头经口喂养的订正胎龄和诞生天数没有差别，但是在达到完全经口喂养时NNS组以及NNS+OS组早产儿诞生天数和订正胎龄均小于对比组，差别具有统计学意义(P＜0.05)。但是OS组早产儿达到完全经口喂养时的订正胎龄和诞生天数与对比组没有明显差异(P＞0.05)。三组干预组之间达到完全经口喂养时的诞生天数和订正胎龄无明显差别(P＞0.05);③在开头经口喂养第10天(D10)时，四组达到完全经口喂养的人数比有明显差异，对比组未达到完全经口喂养的人数明显多于干预组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两两比较的结果显示，OS组和NNS+OS组在D10天时达到完全经口喂养的人数明显多于对比组，而NNS组与对比组相比人数构成比无明显差异(P＞0.05);三个干预组之间在D10天时达到完全经口喂养的人数无明显差异(P＞0.05);④四组达到完全经口喂养的胎龄分布不具有统计学意义(P＞0.05);⑤与对比组相比，干预组的喂养效率明显增高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，四组在喂养成效和摄入奶量比上没有差别(P＞0.05)，但是在开头经口喂养时，NNS+OS组的喂养成效和摄入奶量比明显高于对比组，差异具有统计学意义(P＜0.05);⑥四组的喂养表现随时间推动而渐渐改善(P＜0.05);⑦四组早产儿恢复至诞生体重所需的天数、出院体重和体重增长速度上没有明显差别(P＞0.05)，在开头经口喂养时，四组早产儿的体重差异无统计学意义(P＞0.05)，但是在达到完全经口喂养时，OS组以及NNS+OS组早产儿体重明显低于对比组(P＜0.05)此时，NNS组早产儿体重与对比组并无明显差异(P＞0.05)。三组干预组之间在达到完全经口喂养时的体重无明显差异(P＞0.05);⑧四组早产儿住院时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

结论：口腔运动干预能够缩短早产儿从开头经口喂养过渡到完全经口喂养所需要的时间，能够增加喂养效率，同时，NNS和OS联合使用能够有助于喂养成效和摄入奶量比的提高。口腔运动干预是改善早产儿经口喂养的有效方法。早产儿从肠外养分转换到完全经口喂养通常需要经受5～7个阶段，为全肠外养分→部分肠外养分+管饲→管饲→管饲+奶瓶喂养→奶瓶喂养→奶瓶喂养+母乳喂养→母乳喂养，其中最关键的阶段是从管饲转换到完全经口喂养，在此阶段中，预备经口喂养和完全经口喂养是早产儿面临的的两个关键环节。

预备经口喂养是指早产儿是否可以开头经口喂养，或从管饲转换到经口喂养，为开头经口奶瓶或母乳喂养的成熟预备状况。经口喂养是一个简单的活动，涉及神经、运动等多系统的整合、成熟和协调。经口喂养机制的简单性及早产儿生长发育的个体差异性导致了医护人员对预备经口喂养评估的困难。目前关于早产儿预备经口喂养的评估尚无统一的标准。

国外学者开发了多种早产儿预备经口喂养的评估工具，旨在通过一系列客观指标来综合推断早产儿是否可以开头经口喂养，主要有2003年开发的《促进早产儿经口喂养循证指南(Anevidence-basedguidelineforintroducingoralsuckingtopromotefeedingtohealthypreterminfant)》，《早产儿预备奶瓶喂养评估量表(PretermInfantNippleFeedingReadinessScale)》，《早期喂养力量评估量表（EarlyFeedingSkillsassessment，EFS）》，此三种评估方法对早产儿预备经口喂养的评估建立在试喂养的基础上，可能会导致试喂养时误吸等不良后果。《早产儿预备经口喂养评估量表(PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale）》是特地用于早产儿预备经口喂养评估的量表，该作者已将其应用于早产儿预备经口母乳喂养的评估，有良好的信效度。PIOFRA量表通过量化的评分推断早产儿能否开头经口喂养，在肯定程度上能避开试喂养给早产儿带来的不良影响。

我国各个新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)的早产儿喂养实践存在较大差异，缺乏统一的预备经口喂养评估标准，且国内由于早产儿母婴病房的开展尚未普及，早产儿预备经口喂养多为经口奶瓶喂养。目前国内对早产儿口腔运动的评估工具仅有彭文涛引进的《新生儿口腔运动评定量表(NeonatalOralMotorAssessmentScale，NOMAS)》，但是该量表对早产儿预备经口喂养评估的特异性不强。由于受到评估工具的限制，目前国内医务人员对早产儿预备经口喂养力量的争辩甚少，缺乏有效、客观、可量化的评估方法。

因此，有必要引进《早产儿预备经口喂养评估量表(PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale)》，将其应用于国内早产儿预备经口奶瓶喂养的评估，为客观、量化推断早产儿的经口喂养力量供应评估工具。

早产儿由于各组织器官发育不成熟，简洁发生各种并发症，住院时间较长。多数学者认为通过促进经口喂养力量的干预，可以促进早产儿进食功能的发育，提高早产儿的喂养效率，缩短其住院时间[2]。非养分性吸吮(Non-nutritivesunction，NNS)及NNS协作口腔按摩可以加快早产儿吸吮反射的成熟，提高吸吮、吞咽功能的协调性，改善早产儿的进食力量。但目前争辩中所用的口腔按摩方法多是临床工作阅历的总结，时间长短不一，存在外部混杂因素把握不当的不足，争辩结果缺乏可比性，且没有应用评价早产儿口腔运动功能的指标、未考虑口腔按摩可能会对早产儿产生的不良影响、没有对于预持续时间进行争辩。SandraFucile所接受的口腔按摩方法，持续时间为15min，1次/日，连续10日，有较好的临床应用效果。

因此，有必要将SandraFucile所接受的口腔按摩方法引进中国，并接受随机对比的方法，把握混杂因素的干扰，评价该方法对早产儿经口喂养力量的影响。

争辩目的：

1.引进并评价早产儿预备经口喂养评估量表的信度和效度。

2.评价早产儿预备经口喂养评估量表的临床应用可行性:

(1)探讨早产儿预备经口喂养评估量表评估结果与早产儿喂养表现的相关性。

(2)分析影响早产儿预备经口喂养的影响因素，探讨中文版早产儿预备经口喂养评估量表评估结果是否可以反映早产儿经口奶瓶喂养的预备状况，为临床应用供应依据。

3.探讨口腔按摩对早产儿经口喂养力量的影响。

争辩对象和方法：

1.量表的汉化及信效度评价

1.1争辩对象

以便利抽样的方法，选择2011年7月～2012年7月在广州市某三甲医院新生儿科住院的早产儿，依据样本量的计算方法，依据严格的纳入、排解标准，共选择154例早产儿作为争辩对象。

1.1.1纳入标准

(1)符合《有用新生儿学》[1]诊断标准，订正胎龄29～36周;

(2)体重在同胎龄儿平均体重的10～90百分位的早产儿;

(3)生命体征平稳，体温在36～37.3℃、呼吸＜60次/min、心律为110～150次/min，SpO2为85～93％，血压在70/50mmHg左右[1]，未进行机械通气;

(4)未经口进食。

1.1.2排解标准

(1)患儿合并严峻并发症，如支气管肺发育不良、第三、第四脑室出血、坏死性小肠结肠炎、心血管疾病等;

(2)患儿有口腔畸形，如唇裂、腭裂等。

1.2争辩方法

翻译英文版《早产儿预备经口喂养评估量表(PretermInfantOralFeedingReadinessAssessmentScale，PIOFRAscale)》，经专家委员会及预试验调适条目，将形成的中文版《早产儿预备经口喂养评估量表》应用于154例早产儿，进行量表的信度和效度评价。

1.2.1争辩分组

依据早产儿的医嘱有无开奶，将其分组:医嘱未予经口喂养的早产儿为A组(n=47);医嘱予经口喂养的早产儿为B组(n=107)。

A组早产儿仅进行量表评分;B组早产儿在医嘱予开头经口奶瓶喂养当天进行量表评分，并进行5mL奶液喂养，以5mL奶液喂养的结果作为能否经口喂养的推断依据。

1.2.2资料收集

接受争辩者自行设计的早产儿一般资料调查表，包括诞生胎龄、诞生体重、订正胎龄及A组早产儿的量表评分，B组早产儿的量表评分和5mL奶液喂养结果。

1.2.3量表评估方法

将量表的的评分流程、评估方法、评估要点整理好，和原作者沟通沟通，通过专家委员会审核，定稿后，组织争辩小组人员学习，接受由原作者供应的评分标准进行评估。在喂奶前15min，患儿安静状态下，测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒，并依据量表的内容逐条进行评估，其中吸吮和咬合反射、非养分性吸吮等条目由测评者戴一次性无菌橡胶手套的小手指进行测评，非养分性吸吮时间把握在1min内。测评分者间信度时，由2名测评者同时对争辩对象进行评估，其中1名测评者通过视觉、听觉和触觉刺激促进患儿觉醒，2名测评者同时观看患儿的表现，吸吮和咬合反射、非养分性吸吮各评估2次。为保证测评结果的相对独立性，两位测评者不能进行口头上的沟通。评估者不干预临床医生对患儿的治疗，患儿主管医生对患儿量表评估结果不知情。

1.2.45mL奶液喂养方法

针对B组早产儿，在医嘱对早产儿开限奶5mL后，由1名新生儿专科护士接受由雀巢公司生产的标准的奶瓶奶嘴进行5mL奶液喂养，患儿吸吮过程中无明显的压力体征（如肤色转变、呼吸暂停、肌张力变化）的消灭，且能完成奶量，被视为可以经口喂养，反之，为不能经口喂养。该护士对患儿的量表评估结果不知情。

1.2.5统计方法

接受SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析，以P=0.05为显著性差异的推断标准，以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。

应用随机数字法（种子数为2，000，000），在154例早产中随机抽取30例早产儿，由2名评分者进行评分，进行评分者间信度评价。用Cronbach'sα系数评价量表的内部全都性信度;用组内相关系数ICC和Spearman等级相关系数rs评价量表的评分者间信度。

接受专家内容效度指数（ContentValidityIndex，CVI）中的条目效度指数(I-CVI)及量表内容效度指数(S-CVI)来评价量表的内容效度。接受两样本t检验来分析量表的区分效度;通过比较评分与5mL奶液实际喂养结果的全都性，来评价量表的效标效度;使用ROC曲线(诊断特征性曲线，receiveroperatingcharacteristiccurve)分析确定其诊断效能，用灵敏度、特异度来评价诊断精确     性，应用Youden指数确定诊断界值。

2.评价早产儿预备经口喂养评估量表的临床应用可行性

2.1早产儿预备经口喂养评估量表评分与早产儿奶瓶喂养表现的相关性分析

2.1.1争辩对象

B组争辩对象中未重新留置胃管的早产儿。

2.1.2争辩方法

(1)争辩工具

接受由争辩者自行设计的早产儿一般资料调查表完成资料收集，包括早产儿诞生胎龄、订正胎龄等一般资料及PIOFRA量表评估结果、5mL奶液喂养结果、有无重新留置胃管及开奶后3天经口喂养表现。

开奶后3天喂养表现包括吸吮速率（连续3天每天上午9时，早产儿吸吮完医嘱奶量所用的时间求得速率的平均值）、3天内医嘱奶量完成率（完成医嘱奶量的次数与医嘱喂养次数之比）。

(2)统计方法

接受SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析，以P=0.05为显著性差异的推断标准，以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。

将B组(n=107)早产儿除去重新留置胃管的早产儿(n=6)后剩余的101例早产儿的喂养表现进行分析。量表评分与吸吮速率之间的相关性接受Spearman相关分析;评分与3天医嘱奶量完成率的相关性接受Spearman相关分析;以量表评分30分作为评分界值，评分≧30分为可以经口喂养，评分＜30分为不能经口喂养，不同评分结果，早产儿的吸吮速率和3天医嘱奶量完成率用两独立样本秩和检验。

2.2早产儿预备经口喂养的影响因素分析，探讨中文版PIOFRA量表的评估结果是否可以反映早产儿经口奶瓶喂养的预备状况，为临床应用供应依据。

2.2.1争辩对象

B组早产儿(n=107)。

2.2.2争辩方法

(1)争辩工具

接受由争辩者自行设计的早产儿一般资料调查表完成资料收集，内容包括诞生胎龄、生后天数、订正胎龄、管饲状况、性别、评估时体重、PIOFRA量表评分。

(2)统计方法

接受SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析，以P=0.05为显著性差异的推断标准。以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。

本争辩相关因素尚少（仅7项），因此仅作多因素回归分析。PIOFRA量表条目中包括了订正胎龄，因此将订正胎龄及与订正胎龄有关的诞生胎龄、生后天数删去，将管饲状况、评估时体重、性别、PIOFRA量表评分4个因素作为自变量引入二分类Logistic回归方程中进行多因素回归分析，以结局变量是否可以经口奶瓶喂养（5mL奶液喂养结果）为因变量。接受基于偏最大似然估量的前进法(Forward:LR)选择变量，设定入选变量α=0.05，剔除变量α=0.10。

3.口腔按摩对早产儿经口喂养力量的影响

3.1争辩对象

以便利抽样的方法，选择2012年7月～2012年12月在广州市某三甲医院新生儿科住院的早产儿，依据样本量的计算方法，依据严格的纳入和排解标准，通过患儿家属的知情同意，共选择65例早产儿作为争辩对象

3.1.1纳入标准

(1)符合《有用新生儿学》[1]诊断标准，诞生胎龄为26～34W的早产儿。

(2)体重在同胎龄儿平均体重的10～90百分位之间;

(3)维持体温36～37.3℃、呼吸＜60次/min、心律为110～150次/min、SpO2为85～93％、血压在70/50mmHg[1]左右且未进行NCPAP至少2天;

(4)5minApgar＞7分;

(5)PIOFRA量表评分＜30分;

(6)患儿家属同意患儿进行口腔按摩。

3.1.2排解标准

(1)患儿合并严峻并发症，如支气管肺发育不良、第三、第四脑室出血、坏死性小肠结肠炎、心血管疾病等;

(2)患儿有口腔畸形，如唇裂、腭裂等;

(3)患儿家属不同意进行口腔按摩。

3.1.3剔除标准:

(1)争辩期间发生严峻的病情变化;

(2)家属要求提前出院。

3.2争辩方法

3.2.1争辩分组

依据随机对比的原则，应用SPSS13.0完全随机设计分组(种子数为2，000，000)的方法，将争辩对象分为对比组(n=33)和干预组(n=32)。对比组早产儿仅进行常规护理，包括口腔、脐部等日常护理，干预组早产儿在常规护理的基础上接受SaudraFucile口腔按摩，1次/日，连续10日。

3.2.2干预方法

(1)干预方法的确定

将SandraFucile[33]所接受的15min口腔按摩方法翻译为中文，与新生儿医生、新生儿康复师、新生儿专科护士协商争辩其干预的流程及可行性，将原方案的“吸吮橡皮奶嘴的NNS”改为“吸吮操作者手指的NNS”。

(2)干预实施

口腔按摩由争辩者本人实施，开头于经鼻持续气道正压通气后或生命体征平稳后2d。口腔按摩共15min，前12min为口腔外部和内部按摩，后3min为NNS。口腔外部按摩包括脸蛋、上唇、下唇的按摩，持续5min，目的是改善早产儿口唇的强度、活动度及口唇封闭。口腔内部的按摩包括上下牙龈、脸蛋内侧、舌侧、舌中部等部位的按摩，最终引出患儿的吸吮活动，持续7min，最终，将戴手套的食指连续停留在早产儿口中进行3minNNS。

3.2.3评价指标

(1)口腔运动力量:PIOFRA量表评分;

(2)呕吐、感染、胃食管返流(Gastroesophagealreflux，GER)的发生率。

3.2.4资料收集

接受由争辩者自行设计的口腔按摩资料登记表进行资料的收集，包括

一般资料:姓名、ID号、性别、诞生体重、诞生胎龄、5minApgar评分;

监测资料:(1)干预前:有无用肺表面活性物质（固尔苏、珂立苏或无）、有无颅内病变（颅内出血、缺血缺氧性脑病或无）、有无低蛋白血症、有无贫血、有无使用PICC或深静脉置管、干预前有无感染、干预前有无GER。

(2)干预后:干预后有无感染、干预后有无GER、有无呕吐;干预开头当天、干预开头后7天、干预开头后10天、干预开头后14天PIOFRA量表评分。

3.2.5统计方法

接受SPSS13.0统计软件进行数据处理和统计学分析，以P=0.05为显著性差异的推断标准。以描述性统计方法中的频数、百分比、均数±标准差描述患儿的一般资料。

两组争辩对象一般资料有无差异，定性变量用Pearsonx2检验;定量变量正态分布方差齐用两样本t检验，方差不齐用两样本t'检验。两组早产儿不同时间PIOFRA量表评分比较接受重复测量的方差分析，两组早产儿呕吐、感染、胃食管返流的发生率比较接受x2检验。

结果：

1.量表的信效度评价

PIOFRA量表内部全都性信度Cronbach'sα系数为0.817，评分者间总分全都性系数ICC为0.917(P＜0.01)，Spearman等级相关系数rs为0.927(P＜0.01)。量表各条目内容效度指数(I-CVI)为0.83～1.00，量表内容效度指数(S-CVI/UA)为0.889，对各I-CVI计算均数可得S-CVI/Ave为0.981，该量表有良好的内容效度。量表的结构合理，可以经口奶瓶喂养和不能经口奶瓶喂养者评分差异有统计学意义(P＜0.001)。量表ROC曲线下面积为0.858(P＜0.001，95％CI:0.775～0.941)。当评分界值为30分时，特异度为0.756，敏感度为0.800，为最佳诊断临界点。

2.PIOFRA量表的临床应用可行性评价

2.1PIOFRA量表评分与喂养表现的相关性

PIOFRA量表评分评分与早产儿吸吮速率的Spearman相关系数rs=0.674(P＜0.001)，评分越高，吸吮速率越快;评分与3天医嘱奶量完成率相关系数rs=0.352(P＜0.001);以30分作为评分界值，不同评分结果，吸吮速率有