终末病历质量评分表优质资料

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终末病历质量评分表终末病历质量评分表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病案首页医疗信息未填写或填写错误》3项单项否决传染病漏报单项否决血型填写错误或漏填单项否决主要诊断与入院记录的主要诊断不相符单项否决无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项入院记录无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成。单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断或初步诊断书写有缺陷2未按病历书写格式的要求进行书写1/项病程记录（续）病程记录首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决临床路径病历未按规定进行书写单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者／家属或授权委托人及医师签字单项否决中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的相关记录）单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决无或未在一周内完成死亡病历讨论记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录单项否决无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师术前查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3无手术安全核查表、手术风险评估表单项否决无术后小结单项否决无阶段小结及住院超过30天大查房记录3会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷2会诊未按时限完成（特急会诊：5分钟；急会诊：20分钟到场；普通会诊:24小时内完成）2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录3违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2未按病历书写格式的要求进行书写1/项出院记录缺出院(死亡)记录单项否决未按时完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容2死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符，死亡原因不明确2未按病历书写格式的要求进行书写1/项缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱5医嘱与病情不符2未按《抗菌药物临床应用指导原则（2021年版）》使用抗菌药物单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功3未按要求开具输血医嘱单项否决输血前相关表单填写漏项、不规范单项否决检查报告单与医嘱或病程不吻合者2医嘱单医师未签名5临床路径病历未按规定开具医嘱5未按病历书写格式的要求进行书写1/项书写基本要求及拷贝现象病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损)单项否决字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2未按病历书写格式的要求进行书写1/项一般项目的拷贝2/项过去史、个人史、月经及生育史、家族史的拷贝单项否决错误整句、整段、严重错误句拷贝2/项体检内容的拷贝单项否决术前小结、术前讨论的拷贝单项否决危重、疑难、死亡讨论的拷贝单项否决现病史的拷贝丙级病历病程记录的拷贝丙级病历错误整篇拷贝丙级病历注：如果病历出现拷贝现象被司法等部门认定为无效病历造成举证不能的严重后果时，按缺（丢失）病历处理。总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价办法：首先用单项否决法进行筛选（单项否决共50条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。病历书写考核评分表科室姓名总得分考核内容评分标准应得分扣分实际得分备注（扣分依据)一、主诉主要症状及或生病时间有错误扣1分主要症状及或生病时间有遗漏扣2分主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语,主诉过于繁琐）5二、现病史起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分伴随症状不清扣1—2分有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分诊疗经过叙述不全面扣1—3分一般状况未叙述扣1-2分现病史与主诉内容不一致扣1-3分20三、其它病史项目有遗漏者扣1—3分有关阴性病史未提及扣1分顺序错误扣1分5四、体检项目有遗漏扣1-2分重要阳性、阴性体征遗漏各扣1—2分顺序错误扣1分结果错误扣1-3分重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分10五、辅助检查血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0.5—1分5六、病历摘要入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分,叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分5七、诊断主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等)扣2-5分次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分诊断主要顺序错误扣1—2分10八、诊断分析诊断依据不足扣2-5分未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-5分13九、诊疗计划有错误、有遗漏分别扣1—2分有无实际内容空间笼统的描述扣1分针对性差扣1—2分7十、病程记录病程记录不及时，入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1—2分病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1—3分危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1—2分长期住院病人无阶段小结扣2分10十一、出院录整体性不够，有漏项（共5项指标）一般项目扣0.5—1分入院诊断扣0。5—1分出院诊断扣1分无诊治经过或诊治经过过简扣1—2分出院医嘱扣1分5十二、其它无交接班记录或书写不正规扣0。5-1分实习医生书写病历上级医师无签名扣0。5分会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等）扣0.5—1分各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚(异常用红笔标记扣0。5—1分）合计100主考医师签字:考核日期：年月日医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行□存档□考评时间：年月项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评12345病案首页10分准确填写首页各项内容，不能空项。*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2缺质控医师、护士签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录20分1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。丙级*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名乙级*非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院24小时内完成入院录5未按规定书写再次或多次入院录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史21缺个人史21缺婚育史1缺家族史21项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评123456.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3修改补充诊断不及时3诊断主次颠倒2病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级*未在6小时内补记抢救记录乙级*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级乙级*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认乙级*缺手术记录丙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录名1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次2/次2/次输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分缺（交）接班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录单有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评12345师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录2住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论3缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺术后麻醉随访记录2手术记录无术者签名2手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷11缺术后3天内上级医师查看病人的记录2无术后处理计划3术后标本未送病检5出院记录10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱。*缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院记录缺医师签名2辅助检查5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿便常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1/项项目分值基本要求考核内容扣分标准扣分情况（病历序号）点评12345输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单5分1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并