脊髓损伤的康复演示文稿

脊髓损伤的康复演示文稿当前1页，总共86页。（优选）脊髓损伤的康复当前2页，总共86页。

脊髓损伤是指由于各种致病因素引起脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、括约肌和自主神经功能障碍。一、概述分类截瘫

四肢瘫（一）定义3当前3页，总共86页。1.外伤闭合性、开放性、挥鞭样损伤2.非外伤（二）流行病学（三）病因及发病机制4当前4页，总共86页。（四）临床特征感觉功能障碍运动功能障碍膀胱功能障碍直肠功能障碍呼吸功能障碍自主神经反射障碍性功能障碍其他并发症特殊类型5当前5页，总共86页。前束综合征后束综合征中央束综合征半切综合征不完全性脊髓损伤的几种特殊类型6当前6页，总共86页。脊髓损伤康复评定是脊髓损伤康复的重要内容和前提，它对康复治疗目标、康复治疗方案起着指导作用，且有利于康复效果的预测。二、康复评定7当前7页，总共86页。脊髓损伤的神经平面是指保留身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。应注意的几个问题：1.脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据。但T2~L1运动损伤平面确定，主要以感觉平面来确定。2.运动平面和感觉平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺觉）和轻触觉来确定。3.确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须≥4级。4.身体两侧可能不一致，应分别记录。（一）脊髓损伤神经平面的评定

8当前8页，总共86页。实际病理损害部位脊髓损伤康复中的“损伤平面”当前9页，总共86页。运动平面的确定1选取脊髓节段的特异支配肌群2评定肌力3确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须≥3级，该平面以上关键肌的肌力必须≥4级。10当前10页，总共86页。感觉平面的确定正常感觉区的最低节段即为感觉平面确定感觉正常区、感觉减退和敏感区、感觉消失区检查针刺觉和轻触觉选取身体两侧各28对皮区感觉关键点11当前11页，总共86页。感觉水平12当前12页，总共86页。必查项目：针刺觉和轻触觉０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目——位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指（二）感觉功能的评定13当前13页，总共86页。ASIA感觉指数评分脊髓节段关键感觉点脊髓节段关键感觉点脊髓节段关键感觉点C2枕骨粗隆两侧T4第4肋间L2大腿前中部C3锁骨上窝T5第5肋间(Ｔ4~Ｔ6的中点)L3股骨内髁C4肩锁关节顶部T6第6肋间(剑突水平)L4内踝C5肘前窝的外侧T7第7肋间(Ｔ6~Ｔ8的中点)L5第3跖趾关节足背侧C6拇指近节背侧皮肤T8第8肋间(Ｔ6~Ｔ10的中点)S1足跟外侧C7中指近节背侧皮肤T9第9肋间(Ｔ8~Ｔ10的中点)S2腘窝中点C8小指近节背侧皮肤T10第10肋间(脐水平)S3坐骨结节T1肘前窝内侧T11第11肋间(Ｔ10～Ｔ12的中点)S4~S5肛门周围(作为1个平面)T2腋窝顶部T12腹股沟韧带中部T3第3肋间L1Ｔ12

与Ｌ2之间的1/2处14当前14页，总共86页。1．运动评分

采用ASIA运动指数评分法（MIS）。检查项目为十块脊髓神经节段的运动神经轴突所支配的关键肌，通过徒手肌力检查法（MMT）进行肌力测试和分级。关键肌是确定神经平面的标志性肌肉，通过对关键肌运动能力的检查和总的运动评分，可以判断脊髓损伤的神经平面、部分保留区和残损分级。（三）运动功能的评定15当前15页，总共86页。ASIA运动指数评分法评分（左侧）脊髓节段关键肌评分（右侧）C5肱二头肌、肱肌——屈肘肌群C6桡侧伸腕肌、短肌——伸腕肌群C7肱三头肌——伸肘肌群C8中指屈肌——中指屈指肌群T1小指外展肌群L2髂腰肌——屈髋肌群L3股四头肌——伸膝肌群L4胫前肌——踝背屈肌群L5长伸趾肌群S1腓肠肌、比目鱼肌——踝跖屈肌群16当前16页，总共86页。2．痉挛评定

目前临床多用改良Ashworth评定标准来评定痉挛程度。3．步行运动指数评定（AMI）脊髓损伤后截瘫步行功能可采用步行功能指数来预测。（三）运动功能的评定17当前17页，总共86页。分为完全性损伤和不完全性损伤，评定应以最低骶段（S4~S5）有无感觉和（或）运动功能为准。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交接处感觉及肛门深感觉；运动功能是指肛门外括约肌有无自主收缩，骶段功能的残留证明了骶反射的存在。（四）损伤程度评定18当前18页，总共86页。骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果Ⅰ球海绵体-肛门反射捏龟头或阴蒂肛门外括约肌收缩Ⅱ肛门黏膜皮肤反射针刺肛门皮肤与黏膜交界处肛门外括约肌收缩Ⅲ肛指诊反射将手指在肛门内提插肛门外括约肌收缩Ⅳ耻骨上轻叩反射轻叩耻骨上区肛门外括约肌收缩19当前19页，总共86页。（四）损伤程度评定损伤程度临床表现A完全性损伤在骶段S4~S5

无任何感觉和（或）运动功能保留B不完全性损伤在神经平面以下包括骶段S4~S5存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能，且平面以下一半以上的关键肌肌力＜3级(0～2级)D不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力≥3级E正常感觉和运动功能正常ASIA脊髓损伤分级20当前20页，总共86页。

球海绵体-肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，反射出现提示休克期结束。（五）脊髓休克的评定21当前21页，总共86页。运动诱发电位脊髓诱发电位皮质体感诱发电位节段性体感诱发电位F波和H反射（六）神经电生理评定22当前22页，总共86页。神经电生理学检查灵敏度高，变化与病理相平行，先于临床体征的变化，为脊髓损伤的程度及预后的估计、治疗方案的选择及疗效判定提供了相对客观的指标。不足之处在于易受周围神经感觉障碍的影响等，使临床应用受限。在监护时受麻醉剂影响，尤其是肌松剂。评价23当前23页，总共86页。汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿抑郁量表抑郁自评量表（七）心理评定24当前24页，总共86页。改良Barthel指数（MBI）四肢瘫功能指数（QIF）功能独立性评定量表(FIM)功能综合评定量表（FCA）（八）日常生活活动能力评定25当前25页，总共86页。Barthel指数（100分制）日常活动项目独立需部分帮助需极大帮助完全不能独立洗澡50修饰50进食1050穿衣1050大便控制105偶尔失控0失控小便控制105偶尔失控0失控用厕1050上下楼梯1050床椅转移151050平地行走45m15105（需轮椅）026当前26页，总共86页。良：大于60分中：41～60分，有功能障碍，稍依赖；差：小于40分，依赖较明显或完全依赖。Barthel指数评分分级27当前27页，总共86页。改良Barthel指数（100分制）采用MBI评定量表MBI评定内容：对于日常生活动作9项，移动动作6项的完全独立、少量帮助、中等帮助、大量帮助、完全依赖5个等级进行评定。总分100分。100分为完全自理；61～99分为良，有轻度功能障碍；41～60分为中，有中度功能障碍；≤40分为差，有重度功能障碍。28当前28页，总共86页。10项ADL完全独立少量帮助中等帮助大量帮助完全依赖大便控制108520小便控制108520进食108520穿衣108520入厕108520上下楼梯108520个人卫生54310自己洗澡54310转移1512830行走151283029当前29页，总共86页。四肢瘫功能（QIF）指数评定包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿脱衣服、轮椅活动、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识。分数计算较复杂，根据各项的重要性不同，需将得分乘以或除以权重系数。Gresham等的研究发现，与Bathel指数相比QIF标准对于四肢瘫患者功能改善的灵敏度有了提高。30当前30页，总共86页。功能独立性评定（FIM）FIM评定有18项：自理活动6项、括约肌控制2项、转移3项、行走2项、交流2项和社会认知3项。总分126分，最低18分，得分越高，独立水平越好，反之越差。得分的高低以患者是否独立和是否需要他人帮助或使用辅助设备的程度来决定。31当前31页，总共86页。7分，完全独立6分，有条件独立5分，监护或准备4分，少量帮助3分，中等量帮助2分，大量帮助1分，完全依赖FIM评分标准无身体接触无须帮助有身体接触有条件依赖

完全依赖32当前32页，总共86页。FIM在描述残疾水平和功能独立程度上比Barthel指数更敏感和精确；但是FIM量表的使用牵涉到一个版权问题。根据规定，任何医疗单位如果使用FIM量表则需要每年支付一笔昂贵的培训费和使用版权费。这显然不适合我国的实际情况，超过了许多医疗单位的经济承受能力，结果是无法在我国推广应用FIM量表。FIM临床实用性33当前33页，总共86页。2001年复旦大学华山医院国家“十五”攻关课题组在缪鸿石等设计的CFE量表的基础上设计了一种功能综合评定量表(FCA)。该量表在吸收了国内外相关量表优点的基础上，适当进行改良，经证实其具有较好的信度与效度，同时比较适合我国国情。功能综合评定量表（FCA）34当前34页，总共86页。FCA量表主要包括运动功能(进食、修饰、洗澡、穿衣、用厕、括约肌控制、床-椅(轮椅)转移、坐厕-轮椅转移、进出浴池或浴室、步行/轮椅、上下楼梯等)和认知功能（视听理解、语言表达、社会往来、解决问题、记忆能力等）两大项。共有18个小项。FCA量表内容35当前35页，总共86页。FIM量表评定的内容主要是评定被测对象完成吃西餐过程的能力,其中包括拿起刀、叉，使用刀、叉，然后用叉将食物送入口，同时口吸饮料的能力；而FCA量表则评定被测者完成拿住碗、使用筷子或调羹、将食物送入口，然后完成咀嚼和吞咽的能力。FCA量表突出了进食中餐的特点，同时又强调了整个进食的进程中咀嚼和吞咽能力的评定。FCA与FIM内容上的不同之处1.进食（feeding）功能的评定36当前36页，总共86页。FIM量表测试的内容是强调用口语和非口语形式来表达复杂与抽象意思的能力如何，需要他人帮助的程度即反映被测者独立程度如何；而FCA量表则参阅CFE量表的评定内容。按言语学家根据汉语言语能力筛查项目评定内容制定检查内容，既符合中国国情，又比较全面地评定被测者的实际言语能力，同时也考虑了需要他人帮助的程度。2.言语能力的评定37当前37页，总共86页。FIM量表只要求评定被测者对日常活动中情节的记忆能力，以及需要他人帮助的程度；而FCA量表同时参阅了CFE量表的先进性，在评定记忆与解决问题能力时按照心理学家制定的简易记忆检查法和解决问题能力测试法，尤其还分设逻辑思维、组织与分类能力、推理能力和数字解决问题能力等的测试内容，同时也考虑了需要他人帮助的程度。3.评定被测者记忆与解决问题能力38当前38页，总共86页。评分标准：每个项目满分6分,最低分1分。6分:患者能在合理的时间内、安全地、完全独立地完成项目,不需要辅助器具;5分:能独立完成项目,但需要借助一定器具,或仅需监护、提示等不接触身体的帮助,或需用正常的3倍以上的时间;4分:需要他人接触身体的轻度帮助患者能完成75%或以上;3分:需要中等程度的帮助患者能完成50%~74%;2分:需要很大程度的帮助患者只能完成25%~49%;1分:完全依赖或基本完全依赖，患者只能完成＜25%。18项满分108分,最低分为18分。FCA量表评分标准39当前39页，总共86页。108分:综合功能正常;107～90分:综合功能基本正常;89～72分:轻度功能障碍;71～54分:中度功能障碍;53～36分:重度功能障碍;35～19分:极重度功能障碍;18分:完全功能障碍。FCA量表功能分级40当前40页，总共86页。FCA评分表项目评分项目评分进食床—椅（轮椅）转移修饰坐厕—轮椅转移洗澡进出浴池或浴室（淋浴）穿上衣步行/轮椅穿裤子上下楼梯如厕膀胱括约肌控制社会往来肛门括约肌控制解决问题视听理解记忆能力语言表达总分当前41页，总共86页。

社会生活能力、就业能力、生存质量能力评定

其他功能障碍评定的量表还有膀胱和大肠功能障碍评定、性功能障碍评定、呼吸功能障碍评定等。(九)参与能力评定(十)其他评定42当前42页，总共86页。

评定内容评定标准ICF检查表的优势(十一)《国际功能、残疾和健康分类》

（ICF）评定方法43当前43页，总共86页。ICF临床检查表可按照3个水平进行评定，即身体水平(身体结构和身体功能)、个体水平(活动)和社会水平(参与)。ICF检查表评定内容44当前44页，总共86页。身体结构主要是评定脊髓损伤的部位,如颈椎和脊髓颈段、胸椎和脊髓胸段、腰骶椎和脊髓腰骶段以及圆锥马尾等,依靠体检评定与运动有关的结构,如头、颈、肩、四肢、躯干、皮肤等。损伤范围的大小主要根据脊椎CT测量和脊髓MRI检查的结果。身体功能主要检查与神经肌肉相关的功能,如运动、消化、代谢和分泌、泌尿生殖、感觉、精神、发声等。ICF检查表评定内容45当前45页，总共86页。身体功能和结构、活动参与、环境因素采用0、2、4分级方法(0表示正常,4表示完全问题或完全损害,2表示介于0和4之间的有问题或损害)评定。ICF检查表评定标准46当前46页，总共86页。即综合性较好,除可评定身体的结构与功能外,还可评定受试者的活动表现与社会参与性,以及环境因素对受试者造成的影响。ICF评定方法的优势47当前47页，总共86页。分为早期和中后期两个阶段，包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法、中医康复疗法、心理疗法、康复护理、康复工程、药物治疗等，应做到早期康复介入，综合协同治疗，最终达到回归家庭、回归社会的目标。三、康复治疗48当前48页，总共86页。（一）早期康复急性不稳定期（卧床期）急性稳定期（轮椅活动期）良肢位训练

ROM训练和肌肉牵张训练床上体位变换训练肌力增强训练床上ROM训练早期床上坐起及起立床站立训练呼吸及排痰训练早期轮椅使用训练大小便的处理初步转移训练床上肌力增强训练初步生活自理训练高压氧等物理因子治疗针灸、推拿、中药等治疗早期心理干预49当前49页，总共86页。1.急性不稳定期(1)良肢位训练1)仰卧位（一）早期康复50当前50页，总共86页。1.急性不稳定期(1)良肢位摆放2)侧卧位（一）早期康复51当前51页，总共86页。1.急性不稳定期(2)床上体位变换训练轴向翻身（一）早期康复52当前52页，总共86页。1.急性不稳定期(3)床上ROM训练（一）早期康复53当前53页，总共86页。1.急性不稳定期(4)呼吸及排痰训练(5)大小便的处理（一）早期康复54当前54页，总共86页。1.急性不稳定期(6)早起床上肌力增强训练（一）早期康复55当前55页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法1）ROM训练（一）早期康复56当前56页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法2）肌肉牵张训练（一）早期康复腘绳肌被动牵张训练57当前57页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法2）肌肉牵张训练（一）早期康复内收肌被动牵张训练58当前58页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法2）肌肉牵张训练（一）早期康复跟腱被动牵张训练59当前59页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法3）肌力增强训练（一）早期康复60当前60页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法4）早期床上坐起训练（一）早期康复61当前61页，总共86页。2.急性稳定期(1)运动疗法5）早期站立床站立训练（一）早期康复62当前62页，总共86页。2.急性稳定期(2)作业疗法1）四肢瘫作业疗法2）截瘫作业疗法（一）早期康复63当前63页，总共86页。2.急性稳定期(3)物理因子疗法1）压力疗法2）功能性电刺激疗法3）调制中频电疗法4）神经肌肉电刺激5）超短波疗法6）紫外线疗法7）高压氧舱疗法（一）早期康复64当前64页，总共86页。2.急性稳定期(4)心理疗法(5)康复工程(6)康复教育(7)中医康复疗法

针灸疗法

中药治疗（一）早期康复65当前65页，总共86页。（二）中后期康复四肢瘫截瘫肌力增强训练坐位保持训练翻身等训练翻身、起坐、支撑训练轮椅驱动训练站立、步行、转移、轮椅操纵和ADL等训练物理因子治疗FES、TENS等物理因子治疗上肢支具、自助具的应用训练下肢支具应用训练针灸、推拿、中药等治疗针灸、推拿、中药等治疗心理治疗心理治疗66当前66页，总共86页。（二）中后期康复1.运动疗法(1)坐位保持训练自行长腿坐位训练67当前67页，总共86页。（二）中后期康复1.运动疗法(1)坐位保持训练端坐位训练68当前68页，总共86页。（二）中后期康复1.运动疗法(2)翻身训练(3)起坐动作训练(4)支撑动作训练支撑动作训练69当前69页，总共86页。（二）中后期康复1.运动疗法(5)站立训练(6)步行训练截瘫行走器步行训练70当前70页，总共86页。（二）中后期康复1.运动疗法(6)步行训练助行器步行训练71当前71页，总共86页。（二）中后期康复2.作业疗法(1)转移训练72当前72页，总共86页。（二）中后期康复2.作业疗法(2)轮椅训练73当前73页，总共86页。（二）中后期康复2.作业疗法(2)轮椅训练74当前74页，总共86页。（二）中后期康复2.作业疗法(3)ADL能力训练(4)其他作业疗法75当前75页，总共86页。（二）中后期康复3.物理因子疗法(1)功能性电刺激疗法(2)神经肌肉电刺激疗法(3)经皮电刺激疗法(4)肌电生物反馈疗法(5)磁疗法(6)水疗法(7)石蜡疗法76当前76页，总共86页。（二）中后期康复4.心理疗法5.康复工程6.康复教育7.中医康复疗法电针疗法推拿疗法中药疗法77当前77页，总共86页。四、脊髓损伤并发症的康复（一）中枢性疼痛1．概述中枢性疼痛是脊髓损伤患者主观上感觉到的损伤平面以下区域以自发痛为主要症状的难治性疼痛，可发生在脊髓损伤4周后的任一阶段。表现为刀割痛、烧灼痛、紧缩痛、刺痛、放射痛、冷痛等。疼痛具有迟发性，部位不确定，性质、程度、发作频率多变，发作时间、间隔时间不固定，对常规止痛措施无反应或反应微弱，对药物易耐受、易成瘾等特点。严重者可影响患者日常生活，导致患者产生药物依赖性、抑郁甚至自杀。其发生机制尚不明确。78当前78页，总共86页。2．康复评定

常采用目测类比评分法（VAS）、数字疼痛评分法（NPRS）和简化的