中药干预慢性心力衰竭系统评价的现状分析

中药干预慢性心力衰竭系统评价的现状分析

Summary：心力衰竭是各种心脏疾病的晚期表现和主要死因，以慢性收缩性左心衰竭最常见。治疗上西药以强心药、利尿药、扩管药为主，这些药物可以很大程度改善临床症状和体征，但副作用多且作用靶点单一。大量临床病例显示，中药对治疗慢性心衰有较好的效果，可以减轻患者临床症状，提高生存率。本文收集有关治疗慢性心衰患者系统评价的文献资料，对其中药复方，中药药对和中药汤剂以及心衰疗效评价的指标进行综述，为合理选用中药治疗慢性心力衰竭提供参考。Keys：中药；慢性心力衰竭；系统评价；现状分析在循证医学中，系统评价具有等级较高的循证依据［1］，目前许多疾病的诊断和治疗均采用系统评价的方法。它主要是通过分析大量临床随机对照实验，比较该疾病不同治疗方法的优劣性，为临床治疗该疾病提供更多的诊疗思路。心衰是由于多种原因造成心肌细胞功能或结构发生改变，导致心脏舒张或收缩功能下降。临床主要表现为呼吸困难，周身乏力和液体潴留。有资料显示，目前国内有心衰患者450万，每年新发约50万，这将为全球公共卫生行业带来严峻挑战。研究表明中药对于慢性心衰患者有较好的疗效，可以延缓慢性心衰患者的心肌损害，减轻临床症状和体征，进而提高生活质量及生存率等。1.中药汤剂1.1真武汤有研究证实真武汤治疗慢性心力衰竭的临床疗效，总结出真武汤加减可降低NT-proBNP和BNP水平，改善患者心脏泵血功能，缓解临床症状和体征，提高患者的生活质量，且不良反应发生率较低。1.2补阳还五汤吴晓博等［2］提出补阳还五汤及其加减方可增加慢性心衰患者左室射血分数、减小左室舒张末期内径、降低BNP水平、显著提高6min步行距离，提高治疗有效率，减少西药治疗的副反应，安全性较高。1.3苓桂术甘汤邱明亮等提出苓桂术甘汤加减在提高心衰患者的总有效率、左室射血分数，减少左室舒张末内径等方面有明显优势。1.4四逆汤谭雨晴等研究结果表明四逆汤加减可提高心衰患者的心脏泵血功能，降低心衰患者心率，提高左室射血分数和左室短轴缩短率，降低BNP，延长6min步行距离，减小左室内径，降低左室质量指数，从而降低死亡率和不良反应发生率。1.5补中益气五苓汤关庆亚等［3］Mata分析得出常规西药加上补中益气汤的干预对慢性心衰患者的左室射血分数，6min步行距离，血浆NT-proBNP和中医证候积分有较好的改善，总体疗效大幅改善。但由于纳入文献资料较少，其评价结果存在异质性。1.6黄芪配葶苈子黄芪性甘，微温，归肺脾二经，能补气健脾，养血生津。葶苈子性苦，辛，大寒，归肺和膀胱经，具有泻肺平喘，利水消肿的功效。有研究显示黄芪配伍葶苈子能够改善慢性心衰患者的心功能。1.7亦有研究表明生脉饮、血府逐瘀汤加减方、强心宁煎剂均可提高慢性心衰患者总有效率、左室射血分数以及每搏输出量。2.中成药2.1芪参益气滴丸章轶立等［4］研究分析发现芪参益气滴丸在中医证候疗效，心功能分级改善疗效，6min步行距离以及生活质量评分方面有显著作用，且能增加左室射血分数，减小左室舒张末内径、左室收缩末内径，降低血浆BNP水平，提示芪参益气滴丸对慢性心衰患者的症状有一定的改善作用。2.2芪苈强心胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸芪苈强心胶囊、通心络胶囊、麝香保心丸均可改善心衰患者的运动耐量，延长6min步行距离；增加左室射血分数，降低左室舒张末期内径；改善NYHA心功能分级。2.3稳心颗粒慢性心衰合并房颤患者，常规治疗联合稳心颗粒可增加左室射血分数，改善心功能，延长6min步行距离，降低心室率，从而减少心衰和房颤的复发。3.中药注射剂3.1参附注射液、心脉隆注射液参附注射液及心脉隆注射液治疗心力衰竭均可改善心衰患者心功能，增加左室射血分数，减小左室舒张末内径，降低BNP，增加6min步行距离，显著改善患者中医证候，进而改善患者生活质量。但需注意心脉隆注射液不良反应发生率较高，主要表现为皮肤不良反应，这一点临床应予以重视。3.2黄芪注射液

与单纯西药治疗慢性心衰患者对照，黄芪注射液［5］配合西药治疗更能改善患者的心脏功能，超声心动图显示血流动力学测量指标效果更佳，且无严重的不良反应。3.3生脉注射液、丹红注射液常规治疗联合生脉注射液或丹红注射液对心衰患者的治疗有一定的协同作用，可以减轻乏力、呼吸困难等症状，改善心衰的疗效评定指标。3.4参麦注射液侯雅竹等得出结论参麦注射液能缓解心衰患者临床症状和体征，提高临床疗效，对E/A比值有明显的正性作用，可以降低血BNP水平、IL-6水平和TNF-α水平，延长心衰患者的6min步行距离。4.中药干预慢性心力衰竭系统评价的主要疗效指标4.1临床症状和体征中药治疗慢性心衰患者，可以延缓患者心肌损害的进程，减轻临床症状和体征。一般中药治疗慢性心力衰竭的系统评价指标有中医证候积分、心力衰竭积分有效率、NYHA心功能的改善程度等。4.2超声心动图超声心动图能更形象、具体地反映心脏大小，可清晰显示心瓣膜的管腔结构，判断心脏功能。评价心脏泵血功能常用的指标有射血分数、每搏输出量、每分输出量与心指数，其中左心室收缩功能的评价指标有左室收缩末内径，左室舒张功能的评价指标有左室舒张末内径。慢性心衰患者心脏收缩和舒张功能均下降，射血分数降低，上述指标的变化有赖于心肌纤维化和心室重塑，在临床上常通过检测治疗前后上述指标的波动水平来评价治疗效果。4.3BNP和NT-proBNP

BNP是由心室肌细胞合成和分泌的，它的早期形式是pro-BNP，在心室肌细胞负荷增加或者发生缺血、缺氧时pro-BNP会在活化酶的作用下形成BNP和NT-prBNP。为心衰的筛查、临床诊断、鉴别诊断、分级和预后方面的重要指标。目前BNP以及NT-prBNP被认为是诊断心力衰竭的最敏感实验室指标。4.46min步行实验6min步行实验操作简便，患者耐受性好且安全可行。具体方法是嘱患者在楼道平步运动，根据步行距离判断其运动耐力，进而评价心衰的治疗疗效以及其严重程度。大多数文献资料都提出加用中药治疗以后患者的6min步行距离延长。4.5生活质量量表生活质量量表可以全面客观的反映慢性心衰患者的治疗疗效。治疗心衰的最终目标是延缓患者心肌损伤的程度，减轻临床症状，提高患者生活质量，这也是患者及家属最关心的问题，大部分研究文献显示西药配合中药治疗可以提高患者的生活质量。对于慢性心衰患者患者，死亡率并不是唯一的疗效衡量指标，在他们的生活质量很差时，如果治疗改善了患者的临床状况，即使不能延长他们的生存时间，也可能是值得的，并被患者认为是有价值的。4.6终点事件慢性心力衰竭的终点事件是心源性死亡和心力衰竭入院，也是慢性心衰患者最关心，最想避免的。慢性心衰的系统评价很少用终点事件这一指标，因为慢性心衰的治疗措施需要经过普遍的认可之后才能被证实，所以如果想要证实中药治疗慢性心衰的安全性和有效性，可以以终点事件为中心，在临床上积累大量的慢性心力衰竭患者病例，对其进行研究分析。5.中医药干预慢性心力衰系统评价的局限性大量关于中医药治疗慢性心衰的Mata分析结果显示，中药一定程度上可以延缓慢性心衰患者的心肌损害，减轻临床症状和体征，减少患者再住院率。但是也发现了一些问题，许多文献中加用中药治疗慢性心衰的随机对照实验组设计质量较差。实验设计的严谨程度以及方法学质量对实验结果有直接的影响作用，实验实施的各个环节中都有可能产生一些微小偏差。因此，应提高实验方法质量，主要体现在随机序列方法、盲法、方案隐藏、脱落原因等方面；应多选用客观的心脏彩超指标和生活质量量表等，避免选用主观的评价指标，并标注终点事件。综上我们得出结论，对于中药治疗慢性心力衰竭是否存在一定的疗效性和安全性，应该着力研究更多高质量水平的随机对照实验，搜寻更多的循证医学证据。

参考文献：［1］姚久秀,戴国华.中医药干预慢性心力衰竭系统评价的研究进展[J].中医药学报,2021,49(04):84-87.［2］吴晓博,谭雨晴,田盼盼,陈恒文,李军.补阳还五汤加减治疗慢性心衰临床疗效的系统评价及试验序贯分析[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(01):188-195.［3］关庆亚,许二平,汪瑶,樊讯,何俊明.补中益气五苓汤治疗慢性心力衰竭随机对照临床试验研究Meta分析[J].世界科学技术-中医药现代化,2020,22(12):41