老骨质疏松性骨折治疗原则演示

（优选）老年骨质疏松性骨折治疗原则当前1页，总共66页。

骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约有30%的50岁以上的妇女伴有一处或多处椎体骨折约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折当前2页，总共66页。呼吁关注骨质疏松症

治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置当前3页，总共66页。什么是骨质疏松症？当前4页，总共66页。骨质疏松症

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO）

骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。(NIH)

当前5页，总共66页。骨质疏松症有哪些临床表现？当前6页，总共66页。1.早期多数无明显的症状沉默的杀手当前7页，总共66页。2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛当前8页，总共66页。3.脊柱变形当前9页，总共66页。椎体骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髋部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）当前10页，总共66页。骨质疏松症的诊断策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原发/继发两大类）及分型诊断（高、低骨转换型）3.骨折风险评估（Frax软件）4.骨量诊断（程度）5.骨病理学检查（非常规检查）当前11页，总共66页。一、病史采集1.不可控因素：性别女性年龄老年家族史直系亲属体型娇小瘦弱种族亚洲人雌激素缺乏绝经、卵巢功能不全2.可控因素：生活方式饮食钙摄入不足运动缺乏负重运动光照户外活动过少嗜好酗酒、咖啡、可乐等药物皮质激素、甲状腺素、利尿剂疾病内分泌疾病、风湿疾病等当前12页，总共66页。二、病因分析及分型诊断1.原发性绝经后：高骨转换，骨破坏增加为主(Ⅰ型)老年性：低骨转换，骨形成减少为主(Ⅱ型)2.继发性（疾病、药物）3.特发性

破骨细胞活性骨吸收发病基础：各种原因

成骨细胞活性骨形成当前13页，总共66页。三、骨折风险评估FRAX软件当前14页，总共66页。WHO骨折风险评估方法：FRAX15年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/天低骨密度（BMD）当前15页，总共66页。四、骨量诊断当前16页，总共66页。骨强度

骨强度=骨密度+骨质量目前尚无定量检测骨强度的手段超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA当前17页，总共66页。骨密度测量方法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量准确性低,误差大是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测当前18页，总共66页。当前19页，总共66页。骨密度测量方法双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小可扫描全身及多部位扫描速度快，单部位最快达1.5秒WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准能够用于早期诊断和治疗监测当前20页，总共66页。当前21页，总共66页。禁忌症1.怀孕；2.在测定前2-6天内口服了影响图像显影的药物如钡剂等；3.近期进行了放射性核素检查；4.不能平卧于检查床上，或不能坚持平卧5分钟者；5.脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物。当前22页，总共66页。干扰因素1.扫描区有金属物件；2.近期服用了肠道内不能吸收的药物；3.最好在餐后2-4小时后进行测量；4.前后位脊柱测量时，因骨关节炎或骨质增生、腹主动脉钙化、脊柱侧凸，椎小关节退变和椎间盘变性狭窄，骨的移植物等可使测量结果偏高；5.测定区域椎板切除，增宽的椎间隙可使测量值偏低。当前23页，总共66页。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差。

T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。

Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊

断T

值正常>-1骨量低下-1～-2.5骨质疏松<-2.5当前24页，总共66页。骨质疏松症的诊断是根据测量部

位骨密度最低部位而确立！当前25页，总共66页。血骨转换评价指标骨形成标志物（PINP）PINP其特异性好，受生理节律的影响很小，在室温下稳定，且其循环浓度不受饮食和肾功能的影响。骨吸收的标记物（β-CTX）CTX特异性较好，但受肾脏功能、肝脏功能、进食和生理节律影响较大。骨转换的标记物（Osteocalcin）与骨转化有关的激素PTH、25-羟基维生素D3当前26页，总共66页。骨标记物测定的意义一、监测疗效：1.治疗开始后3个月即可监测疗效（BMD则不然）2.鉴别服药不规范和未服药的患者或鉴别疗效差的患者二、可作为提高患者依从性的重要措施之一三、鉴别骨转换率水平当前27页，总共66页。当前28页，总共66页。病例介绍：患者女性，85岁。既往有反复长期双侧大腿及腰背部疼痛。否认有糖尿病，风湿、类风湿等疾病史。无酗酒、吸烟、长期服用糖皮质激素、甲状腺素及利尿剂史。当前29页，总共66页。本次因“跌倒致左髋部疼痛、活动受限6小时”入院。查体：驼背畸形，胸腰椎多个棘突可及压痛，叩击痛（-）。骨盆挤压分离试验（-），左下肢外旋、短缩畸形（较右下肢短缩约2cm），左髋部见肿胀，局部见瘀斑，可及压痛。左足各趾活动、血运、感觉正常。当前30页，总共66页。血常规、尿常规正常。水电解质指标正常：BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l碱性磷酸酶：90U/L肿瘤常规（定量）正常。当前31页，总共66页。骨盆正位DR片：

左股骨粗隆间骨折，颈干角变小，大小粗隆分离、移位髋部及双侧股骨干骨密度降低，股骨干骨皮质变薄当前32页，总共66页。三维CT重建：

当前33页，总共66页。骨密度测定：

左侧髋关节影像模糊，骨矿密度（BMD）：0.484g/cm2，“T”值为：-3.3SD。当前34页，总共66页。骨密度测定：

1-4腰椎影像清晰，骨矿密度（BMD）：0.443g/cm2，“T”值为：-5.0SD。当前35页，总共66页。β胶联降解产物（β-CTx）：0.654ng/ml（女性绝经前≤0.573，女性绝经后≤1.008）总I型胶原氨基端延长肽（PINP）：100.10ng/ml

）当前36页，总共66页。诊断：

（1）左股骨粗隆间骨折

（EvansⅠd型）

（2）原发性骨质疏松症

（老年性）当前37页，总共66页。处理措施：完善术前检查积极手术治疗翻身防褥疮护理预防并发症的发生。抗骨质疏松治疗当前38页，总共66页。抗骨质疏松治疗当前39页，总共66页。抗骨质疏松治疗基础治疗抗骨质疏松药物治疗当前40页，总共66页。基础治疗当前41页，总共66页。42基础治疗—生活方式改变体育运动对峰值骨量（PBM）的影响BaileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨颈峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9运动量较少运动量适中运动量较大**********相对于运动量较少者有显著性差异,*P≤0.005,**P≤0.001当前42页，总共66页。43基础治疗—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天当前43页，总共66页。维生素D的补充当前44页，总共66页。FGF2331,24,25(OH)3DFGF23当前45页，总共66页。1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3发挥作用1,25(OH)2D3发挥作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3(D2)发挥作用D3（D2)（可直接进入肠壁细胞）当前46页，总共66页。用普通D还是活性D？普通D：营养素，纠正维生素D的缺乏活性D：药物，纠正1-羟化酶的缺乏当前47页，总共66页。48钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》基础治疗—重要但不足够当前48页，总共66页。药物治疗当前49页，总共66页。骨质疏松症的药物治疗目标药物的抗骨吸收功能-------维持骨量药物的促骨形成功能-------提高骨质量最终：增强骨强度，超越骨折阈值。50当前50页，总共66页。51药物治疗策略

骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成当前51页，总共66页。52破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗的机理：当前52页，总共66页。53骨质疏松的治疗药物雌激素（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）降钙素双膦酸盐（BP）阿仑膦酸钠利噻膦酸钠密固达甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂当前53页，总共66页。如何选择抗骨质疏松药物呢？当前54页，总共66页。抗骨质疏松药物治疗的选择：老年女性，既往有全身多处骨痛。患者髋部骨折需卧床休息。骨密度测定提示重度骨质疏松。准备择期手术治疗。当前55页，总共66页。术前使用鲑鱼降钙素（密盖息）抗骨质疏松治疗。

鲑鱼降钙素能够抑制绝经后和老年性骨质疏松症过快的骨吸收速度。

当前56页，总共66页。

鲑鱼降钙素有缓解骨痛，逆转急性骨丢失进展。当前57页，总共66页。老年性骨质疏松合并股骨粗隆间骨折的处理：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术当前58页，总共66页。手术过程：

手术在腰硬麻或全麻下进行，总耗时约30分钟，出血量约20-50ml。骨科牵引床下牵引复位股骨大粗隆上2-3cm切口（长约3cm）触及股骨大粗隆后开路器开路插入导针，X光透视导针位于骨髓腔内插入主钉（骨质疏松无需扩髓）钻孔后打入螺旋刀片，拧入远端锁钉拧入尾螺钉，缝合伤口当前59页，总共66页。优点：内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻炼。同时手术创伤小、出血少、易于耐受，在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。闭合复位对骨折断端血供干扰小，有利于骨折愈合。

当前60页，总共66页。术后早期即