儿科学第3讲 新生儿总论

新生儿总论

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新生儿学

(neonatology)

研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科

新生儿

(neonate，newborn)

从脐带结扎到生后28天内的婴儿23/16/2023自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)

至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)

至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天

目前有4种定义与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期33/16/2023定义新生儿分类

43/16/2023新生儿分类

根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)53/16/2023

胎龄（gestationalage，GA）从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示

根据胎龄分类

足月儿

(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早产儿

(preterminfant)GA<37周(<259天)过期产儿

(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

63/16/2023早产儿足月儿过期产儿73/16/2023

根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW）出生1h内的体重正常出生体重(normalbirthweight，NBW)

BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW>4000g83/16/2023

低出生体重(lowbirthweight，LBW)BW<2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW<1500g称极低出生体重

(verylowbirthweight，VLBW)BW<1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)其中93/16/2023巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿103/16/2023

根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类小于胎龄儿＜第10个百分位

（smallforgestationalage,SGA）适于胎龄儿第10～90个百分位

（appropriateforgestationalage,AGA）大于胎龄儿＞90个百分位（largeforgestationalage，LGA）113/16/2023新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线123/16/2023

母亲疾病史

母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(highriskinfant)

已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿

常见于以下情况133/16/2023分娩史

难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿

窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等母孕史

母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痼、子痼、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等143/16/2023正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和<42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病活产婴儿早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)

我国早产儿发生率约5％～10％；死亡率约12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及伤残率更高153/16/2023足月儿与早产儿外观特点足月儿早产儿外表四肢屈曲状肌张力差体重＞2500g（3000g）＜2500g身长＞47cm（50cm）＜47cm皮肤

红润，皮下脂肪丰富，毳毛少绛红，水肿，发亮，毳毛多头发分条清楚细而卷，乱如绒线颅骨坚硬软化，头大耳壳软骨发育良好，耳舟成形、直挺

软骨发育不良，耳舟不清乳腺结节＞4mm(7mm）无结节，或结节＜4mm指、趾甲达到或超过指趾尖未达指、趾尖跖纹遍及整个足底少或无纹外生殖器男婴：睾丸已降，阴囊有多皱摺女婴：大阴唇遮盖小阴唇睾丸未降、阴囊少皱摺大阴唇不能遮盖小阴唇163/16/2023

肌张力差足月儿早产儿外表四肢屈曲状173/16/2023

红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤183/16/2023耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳193/16/2023早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺203/16/2023足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）213/16/2023早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）223/16/2023早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹233/16/2023正常足月儿和早产儿生理特点

呼吸系统

循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态243/16/2023

呼吸系统

足月儿

肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—

湿肺肺液从肺中清除253/16/2023含气少，含血多

肺储备功能不足肺内气道和肺泡为成人10%

肺泡表面面积为成人3%

肺血管丰富263/16/2023胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难呼吸频率正常40次/分过速＞60次/分，

过慢＜30次/分273/16/2023表面活性物质（Surfactant）缺乏→易患肺透明膜病早产儿有肺表面活性物质的肺泡无肺表面活性物质的肺泡283/16/2023

呼吸中枢发育不成熟，对CO2反应性差；红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓

呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形→毛细血管与肺泡间距离大→气体交换率↓肺泡毛细血管空气静脉血293/16/2023

肺泡数量少呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停（呼吸停止>20秒伴心率<100次/分及发绀）

303/16/2023循环系统

出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓肺循环阻力↓、右心压力↓

↓

肺血流↑

↓回流至左心血量↑↑

↓体循环压力↑

↓

卵圆孔、动脉导管功能上关闭313/16/2023胎儿血液循环生后血液循环323/16/2023

持续胎儿循环（又称持续肺动脉高压）

严重肺炎、酸中毒、低氧血症

↓

肺血管压力↑

≥体循环

↓卵圆孔、动脉导管重新开放

↓

右向左分流

↓

严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻333/16/2023正常循环持续胎儿循环PDA343/16/2023

心率波动范围大90～160次/分＞160次→过速早产儿偏快，可有动脉导管开放

血压

足月儿

50～80/30～50mmHg

早产儿偏低

心博出量比成人大2～3倍353/16/2023

消化系统

足月儿

消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状363/16/2023

易溢乳、呕吐

食管下部括约肌松弛→胃呈水平位幽门括约肌较发达→

除淀粉酶外，消化酶已成熟

不宜过早喂淀粉类食物幽门→→373/16/2023

肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足→生理性黄疸

对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)

低下→发生药物中毒383/16/2023胎便生后24h排，2～3天排完，

延迟应排除消化道畸形

胎便母乳喂养儿粪便过渡大便393/16/2023早产儿消化酶不足、胆酸分泌少

→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低

→生理性黄疸重、易患胆红素脑病403/16/2023

泌尿系统肾结构发育已完成功能不成熟，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次

足月儿413/16/2023肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下

→低钠血症葡萄糖阈值低→糖尿肾小管排酸能力差→晚期代谢性酸中毒

早产儿423/16/2023血液系统

血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后

24h最高，第一周末恢复至出生时水平胎儿Hb占70％～80％血容量

85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关;

早产儿血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关433/16/2023白细胞数生后第1天15～20×109／L，中性粒细胞为主，

4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015,4～6周↑至0.02～0.08网织红细胞数443/16/2023神经系统

胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端第3、4腰椎下缘

腰穿在第4、5腰椎间隙453/16/2023觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)

早产儿上述反射常引不出

临床常用的原始反射463/16/2023觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射473/16/2023体温

体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，寒冷时低体温、寒冷损伤综合征棕色脂肪分布483/16/2023中性温度(neutraltemperature)

与出生体重和出生日龄密切相关

493/16/2023基础热量50kcal／（kg·d）总热量100～120kcal／（kg·d）早产儿生后数周内常需肠道外营养

生理性体重下降

生后1周末体重降至最低点(＜BW的10％)10d左右恢复到BW

能量503/16/2023新生儿不同日龄每天液体需要量

（ml/kg·d）

出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160

（体内含水量占体重的70%～80%）体液代谢513/16/2023钠足月儿需要量1～2mmol／（kg·d）＜32周早产儿3～4mmol／（kg·d）钾初生婴儿10天内一般不需补以后1～2mmol／（kg·d）523/16/2023非特异性免疫功能(见新生儿败血症）屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞免疫系统非特异性和特异性免疫功能均不成熟533/16/2023特异性免疫功能体液免疫细胞免疫543/16/2023常见的几种特殊生理状态

生理性黄疸（见新生儿黄疸节）553/16/2023部位口腔上腭中线和齿龈形状黄白色、米粒大小的小颗粒原因上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成数周后可自然消退

“马牙”563/16/2023

男女新生儿生后4～7天乳腺如蚕豆或核桃大小

2～3周消退切忌挤压，以免感染母体雌激素中断所致

乳腺肿大573/16/2023

女婴生后5～7天阴道流出少许血性分泌物或大量非脓性分泌物可持续1周来自母体的雌激素中断所致

假月经583/16/2023生后1～2天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失

新生儿红斑593/16/2023

鼻尖、鼻翼、颜面部皮脂腺堆积形成小米粒大小、黄白色皮疹脱皮后自然消失

粟粒疹603/16/2023足月儿及早产儿护理皮肤粘膜预防接种新生儿筛查

保暖

喂养呼吸管理预防感染613/16/2023足月儿置于预热的自控式、开放式抢救台上设定腹壁温度为36.5C保持新生儿皮温36.5C

室温24~25℃

空气湿度

50%~60%移至普通婴儿床保暖

623/16/2023置于温箱

BW<2000g、低体温根据BW、日龄选择中性温度无条件者采取其他保暖措施

早产儿温箱633/16/2023

母乳生后半小时哺乳提倡按需哺乳

喂养

正常足月儿643/16/2023配方乳

无母乳者方法

3小时1次，每日7～8次奶量

根据所需热量及婴儿耐受情况计算，从小量渐增标准

奶后安静、无腹胀体重增长理想（15～30g∕d，生理性体重↓期除外）喂奶拍背653/16/2023

早产儿

方式母乳早产儿配方乳←无母乳者方法哺乳经口管饲←吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿

乳量

因人而异胎龄愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，间隔时间愈短663/16/2023标准奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想（每天增长10～15g/kg）哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养

673/16/2023维生素K1

足月儿生后肌注1次0.5～1mg

早产儿连用3天维生素C

生后4天50~100mg∕d维生素A10天后加500～1000IU∕d维生素D400～1000IU∕d

补充维生素683/16/2023铁4周后添加足月儿元素铁2mg∕（kg·d）极低出生体重儿3～4mg∕（kg·d）维生素E25U和叶酸2.5mg，每周2次重组人类红细胞生成素极低出生体重儿出生后给每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次给预防“生理性贫血”693/16/2023仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲

呼吸管理保持呼吸道通畅703/16/2023在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度

维持动脉PaO250～80mmHg,TcSO290%～95%氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧、避免氧中毒低氧血症时吸氧注意