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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长内服中药类专科：代码：近五年服务人数疾病类别：代码：专病：代码：外治技术类学习途径自学口家传口跟师口个人学习经历医术实践经历接触中医时间学习或掌握的中医典籍医术渊源主要中医学术思想阐述真实性承诺本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日医术专长综述.医术的基本内容及特点描述.医术专长适应症或适用范围.医术安全性.医术有效性.医术潜在的风险性及防范措施.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日

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