西区小学学生基本资料调查问卷

西区小学学生基本资料调查问卷尊敬的家长：

根据《关于加强新学期中小学生心理健康教育的通知》文件要求，学校需要为每个学生建立心理档案，以维护学生的心理健康

，增强家校之间的沟通，创建良好的家校沟通环境，所以制定本问卷。请您根据孩子的实际情况，如实填写，心理档案遵循保密性原则，仅由学校心理科组保管，您填写的内容不会公开，谢谢您的配合！1.孩子姓名[填空题]*_________________________________2.孩子性别[单选题]*○男○女3.孩子出生年月

如2000年10月出生即写200010[填空题]*_________________________________4.年级[单选题]*○一年级○二年级○三年级○四年级○五年级○六年级5.班级[单选题]*○1班○2班○3班○4班○5班○6班○7班○8班○9班6.孩子的学习情况[单选题]*○很好○一般或者有些吃力○很吃力7.孩子健康状况[单选题]*○很好○良好○普通○较差○很差8.过往病史[单选题]*○无○脑炎○癫痫○心脏病○哮喘○过敏症○肺结核○小儿麻痹○其他9.是否接受过校外心理咨询[单选题]*○是○否10.情况简述[矩阵文本题]*时间________________________心理咨询机构________________________咨询的主要问题________________________咨询的效果________________________需要心理老师配合的方面________________________依赖于第9.题第1个选项11.孩子人际交友情况[单选题]*○和同学朋友相处良好，很受欢迎○和同学朋友相处一般○朋友很少或基本没有朋友12.孩子的兴趣爱好[填空题]选填_________________________________13.孩子是否是独生子女[单选题]*○是○否14.家庭孩子数量（如二孩家庭请填“2个孩子”）[填空题]*_________________________________依赖于第13.题第2个选项15.父亲的基本情况[矩阵文本题]*年龄________________________职业________________________学历________________________联系方式________________________16.母亲的基本情况[矩阵文本题]*年龄________________________职业________________________学历________________________联系方式________________________17.当前家庭类型[单选题]*○小家庭（父母子女二代）○大家庭（祖、父母、子女三代一起生活）○单亲家庭○重组家庭○其他18.若没有以上选项情况，请按实际填写[填空题]*_________________________________依赖于第17.题第5个选项19.家庭经济收入[单选题]*○1收不及支○2比较贫困○3中等○4有存款○5收入远超支出20.子女的教养，主要由谁负责[多选题]*□父亲□母亲□祖父母□外祖父母□保姆□其他21.对孩子的养育观念和态度，父亲和母亲之间[单选题]*○1非常冲突○2很不一致○3基本一致○4比较一致○5合作默契22.对养育孩子的方式，祖辈与父母辈两代人之间[单选题]*○1非