病历终末质量考核表实用文档

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终末病历书写质量评分标准病历终末质量考核表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）科室：病人姓名：住院号:入院时情况:危急一般项目缺陷内容扣分标准得分扣分理由病案首页10分医疗信息未填写单项否决传染病漏报单项否决血型或HbsAg、HCV—Ab、HIV—Ab书写错误单项否决主要诊断选择错误3无科主任、主（副)任（或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项入院记录20分无入院记录单项否决由实习医师代替住院医师书写入院记录无带教老师签字确认视为缺入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征3无专科检查或无辅助评估记录3专科查体记录有缺陷2无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期2非标准化书写1/项首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决对危重症者不按规定记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决病程记录50分无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字单项否决违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求单项否决中等以上手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录单项否决植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中单项否决无死亡抢救记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成、危重患者无病情告知记录单项否决缺死者家属同意尸检的意见及签字记录单项否决对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决操作无记录5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录5无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3无术后首次病程记录5无阶段小结3治疗或检查不当3无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)2病情变化时无分析、判断、处理及结果3异常检查无分析,判断、处理的记录2未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2非标准化书写(指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项出院记录10分缺出院（死亡)记录或未按时完成出院（死亡）记录单项否决无死亡讨论记录单项否决未按时完成出院（死亡）记录单项否决产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别有误单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2缺护理记录单项否决非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告5医嘱（护理级别）与病情不符2缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV肝功3检查报告单与医嘱或病程不吻合者2非标准化书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）1/项书写基本要求5分病历中摹仿或替他人签名单项否决缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整单项否决涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名单项否决病历不整洁（严重污迹、页面破损)2字迹潦草、不能确认2未按规定使用蓝黑墨水书写2非标准化书写1/项本份病历查出缺陷项，共计扣分为：分。实际得：分，最终评价为：甲、乙、丙级病历总得分：检查者签名:检查时间:年月日年月质量管理制度检查考核表制度名称检查考核内容考核情况总体评价整改措施责任人检查人落实情况质量管理文件管理及检查制度1、有无制定质量管理体系文件.有□无□合格□不合格□2、企业质量体系文件管理的执行情况和体系文件管理程序的执行情况是否进行定期检查和考核。有□无□3、对质量制度实施情况有无按规定进行检查和考核。有□无□供货单位和采购品种审核管理制度1、有无按规定填报首营企业、首营品种审批表。有□无□合格□不合格□2、首营企业、首营品种是否按规定进行审核，并签署意见.有□无□3、质量负责人是否审批。有□无□4、是否定期对首营企业、首营品种的情况进行审核.有□无□5、首营企业、首营品种是否资料齐全，并在计算机上做完记录。有□无□药品采购管理制度1、有无建立药品的质量档案.有□无□合格□不合格□2、购进验收记录是否完整、规范.有□无□3、合同有无明确的质量条款，供货方“证照”有无齐全.有□无□4、购药票据是否合法,进口药品手续是否齐全，票、帐、物是否相符。有□无□药品验收管理制度1、验收区是否符合规定要求，是否在规定期限内验收完毕。有□无□合格□不合格□2、有无按规定抽样,特管药品有无双人验收、签章。有□无□3、是否按规定的内容进行逐批次验收。有□无□4、验收时发现不合格药品有无按规定填写报告单，并报质管部门处理.有□无□药品养护管理制度有无按时检查并记录温湿度。有□无□合格□不合格□2、药品养护记录是否规范。有□无□3、养护中发现质量问题，有无按规定进行处理。有□无□4、养护工作信息有无收集、分析、上报质量管部门。有□无□制度名称检查考核内容考核情况总体评价整改措施责任人检查人落实情况药品陈列管理制度1、陈列药品是否按剂型或用途分类；分类陈列标志是否明显、清晰。有□无□合格□不合格□2、药品与非药品、处方药与非处方药、内服药与外用药,性质互相影响、易串味的药品有无分柜(分开）存放。有□无□3、需冷藏药品、危险药品、特管药品有无按规定存放。有□无□4、拆零药品有无保留原包装的标签。有□无□5、陈列药品是否按月检查，记录是否规范。有□无□药品销售管理制度1、药品价格标签是否清楚、放置是否准确。有□无□合格□不合格□2、有无按规定销售处方药。有□无□3、拆零药品的药袋有无写明药品名称、规格、用法、用量、有效期等。有□无□4、处方药有无陈列在自选区。有□无□药品处方调配管理制度1、有无按规定收集处方或登记.有□无□合格□不合格□2、调配处方有无按规定的程序进行，并由相关人员签章。有□无□药品拆零销售管理制度1、拆零工具，是否清洁卫生.有□无□合格□不合格□2、拆零药品是否集中在拆零专柜。有□无□3、拆零药品记录是否齐全规范。有□无□含麻黄碱类复方制剂质量管理制度1、是否设含麻黄碱类复方制剂专柜。有□无□合格□不合格□2、销售时有无对购买人的实际情况、身份证明等情况进行核实.有□无□3、销售明细有无做好登记.有□无□4、单笔销售有无超过规定数量。有□无□有关记录和凭证管理制度1、质量记录、票据管理是否明确。有□无□合格□不合格□2、对各种记录、票据使用、保存及管理是否按规定操作。有□无□3、计算机系统记录数据时，相关岗位人员是否按照操作规程进行数据录入，并以安全、可靠方式定期备份。有□无□4、有无定期对记录和票据的记录、保管进行检查。有□无□制度名称检查考核内容考核情况总体评价整改措施责任人检查人落实情况收集和查询质量信息管理制度1、有无进行质量信息的收集、分析、处理、传递与汇总有□无□合格□不合格□2、有无设置投诉、顾客意见簿。有□无□3、质量信息的收集是否准确、及时、适用，并建立质量信息档案，做好相关记录有□无□4、是否对质量信息进行评估，并依据质量信息的重要程度，进行分类，并按类别进行存档和处理.有□无□药品质量事故、质量投诉管理制度1、质量事故管理是否明确。有□无□合格□不合格□2、发现质量事故后是否应及时报告质量负责人负责人是否及时组织对事故进行调查、分析和处理。有□无□3、对事故责任人员，是否按事故大小，损失多少，情节轻重进行处理。有□无□4、如有发生重大质量事故，应在处理完毕后书面上报质量管理部。有□无□5、对发生质量事故隐匿不报者,应追查责任，严肃处理。有□无□6、是否有专人负责质量查询、投拆工作.有□无□7、工作人员是否认真对待客户投诉，处理后及时将意见反馈给客户。有□无□中药饮片进、存、销管理制度1、所购中药饮片有无包装,并附合格证.有□无□合格□不合格□2、有无该炮制而未炮制的中药饮片购入.有□无□3、有无对中药饮片按规定进行巡检,并采取有效养护措施。有□无□4、装斗前，质量复核情况,有无错斗、串斗，并做好记录。有□无□5、有无按规定销售中药饮片。有□无□药品效期管理制度1、有无购进不足6个月效的药品。有□无□合格□不合格□2、有无按月做近效期药品催销表。有□无□3、有无销售距失效期不足7天的药品有□无□不合格药品管理制度1、是否设置有不合格药品区（柜）和标志。有□无□合格□不合格□2、在药品验收、养护、销售过程中发现不合格药品的是否按规定程序处理。有□无□3、不合格药品的是否按规定程序报损和销毁。有□无□制度名称检查考核内容考核情况总体评价整改措施责任人检查人落实情况卫生和人员健康管理制度1、营业场所是否环境整洁。有□无□合格□不合格□2、营业场所是否设有防虫、鼠等设施；药品堆放符合GSP规定。有□无□3、营业场所是否及时清扫卫生，保持环境整洁.有□无□4、直接接触药品的人员是否每年进行一次健康检查,相关人员增加色盲视力检查，并建立个人健康档案。有□无□药学服务管理制度1、工作人员上班期是否着装统一整洁，挂牌（胸卡)上岗。有□无□合格□不合格□2、店内是否设置咨询台、顾客意见薄、缺药合记薄.有□无□3、有无设服务公约、监督。有□无□人员培训及考核管理制度1、每年是否制定教育(质量）培训计划,并予以实施.有□无□合格□不合格□2、员工每年有无进行药品法规、质量规章制度及专业知识、执业道德、工作技能等培训考核工作.有□无□3、质量管理人员是否接受药品监督管理部门专业培训。有□无□4、质量管理人员有无建立个人培训教育档案。有□无□药品不良反应报告规定管理制度1、药品不良反应监测和报告是否有专人负责管理。有□无□合格□不合格□2、一经发现可疑药品不良反应，是否立即向质量管理人或企业质量负责人报告。有□无□3、质量管理部门是否对不良反应进行详细记录，并对其调查确认后,填写《可疑药品不良反应报告表》，并向当地药品监督管理部门报告。计算机系统管理制度1、计算机系统的硬件设施和网络环境是否良好。有□无□合格□不合格□2、计算机系统操作权限的审核和质量管理基础数据有无建立并明确.有□无□3、应用软件和相关数据库是否符合新版GSP.有□无□4、计算机各类数据保证数据是否原始、真实、准确、安全和可追溯。有□无□5、计算机数据是否进行安全备份.有□无□年月质量管理制度检查考核表制度名称检查考核内容考核情况总体评价整改措施责任人检查人落实情况员工年度考核表（2021年度）姓名：技术职称:岗位名称：浙江xxxxx咨询管理2021年度员工个人考核表部门/项目监理部：申嘉湖杭高速公路安置房(塘栖镇西苑四期农民多高层公寓）项目二标段工程监理部姓名xx性别x出生年月xx年度个人总结（本栏不够可另附页）随着时间的推移,2021年度即将过去,在这年终岁末之时,回首过去一年工作，平下心来，总结自己工作成绩和收获，从而找出不足，以利于今后工作。总结过去一年的工作，诚恳希望领导对总结不当之处给予提示，对我来说是莫大的帮助.本年度在公司和项目部领导的支持和关心下,我认真坚持“预控、规范、科学、优质"的工作指导思想，牢固树立“确保每一个业主满意”的服务宗旨，尽心尽职，努力工作.下面谈谈我在2021年的工作与表现:今年xx项目二标段年初开工以来，先后经历了基坑围护施工、地下室基础分部施工、主体结构分部施工（形象进度完成70%）和配套的安全文明措施落实。此施工过程中我担任本项目土建专业监理工程师。在基础阶段,带领同事进行了监理工作；在主体阶段，因项目有10栋单体,考虑到监理任务量大，在总监的安排下，经抽签后我主管2#、8#二栋单体所有监理事务及其它8栋单体的隐蔽验收、所有资料签复和日志记录事务（另8栋楼的一般事务由其它二位同事分担监理）。对工程施工建设的质量控制在事前控制中所做的工作

主动向代建收文施工图纸电子版及蓝图，在拿到图纸后一熟悉图纸、二在图纸上盖监理项目章及标记收文时间并分类归档，在了解设计意图，明确施工过程的主要工艺流程、工程特点，对施工图纸上所存在的异议之处采用书面形式进行记录,提交给总监理工程师在图纸会审会议上提出,由设计进行明确.在事中控制中所做的工作

对所有进场材料、半成品等，除做好对照规范标准和设计要求核查由施工方提交的相关报验资料进行核查外，还做好对材料进场时进行必须的外观质量目测检查、卡尺测量等，对质量上不符合要求的杜绝用入工程中并作撤场处理。对工程关键部位的施工时或“见证点”时，做到安排相关同事提前到达旁站位置，检查施工准备工作和和安全措施落实情况，并旁站施工全过程,及时、完全真实地作好书面的旁站记录;对一般施工的各道工序作业，做好日常的巡视、检查工作。

对各施工过程中的巡视、检查所发现的问题，及时采用口头形式或书面形式通知施工单位工程项目管理部，做到发现问题及时向总监汇报，并督促施工单位落实整改及跟踪闭合.尽自己最大努力做好工程施工建设监理控制质量的事前与事中的控制。对安全文明施工控制方面的工作通过对学习《安全生产法》及在工作过程中我得到一些体会树立以安全预防为主的观点，就是工作做在前，因为事故是可以预防的，也是不可预测的,建立相应的检查制度，加强平时的检查，在每一次巡视时对每个班组的作业面上的部位角落多花点时间检查,想想眼着展现出的所能引发的安全隐患有或没有，后果重或不重？切不可走马观花、“打酱油"似的作个形式而已。当发现或能猜测到有安全隐患时及时口头或书面通知施工方落实整改。监理在施工现场对于安全有不可推卸的职责,我除了做好日常的安全检查工作及监督和管理（相关资料记录存档整理)工作外，坚持做好对施工单位的日常安全教育、技术工种的安全技术教育和岗位安全技术交底工作的检查(包括安全台帐及书面资料），每周四进行定期的现场施工、办公生活区安全状况全面检查,并做好安全检查记录台帐存档和跟踪督促施工落实整改。三、对信息管理方面的工作不同单位的来往文函分别统一编号、登记,然后填写收文处理签，按照指示意见交于文件阅处人。并及时催促按期处理完毕。每次会议都按时出席，并做好会议记要。因为记要是会议内容的精辟阐述和高度概括，高于会议纪录。这中间涉及至口头用语向专业术语的转化问题，凡是不懂的我都会积极向同事们请教，争取将工作做得趋于完善。针对公司领导对工程安全控制所提出的要求,加深了监督管理的深度，对存在的问题及时下达整改通知，要求施工单位进行整改，并督促整改，及时进行再检查，对于工程施工建设过程监理中的质量控制尤其是对安全文明生产控制的具体工作做法，我的体会是应该也必须做到“四勤”制:眼勤(要能提前发现问题）;脚勤（多在现场转、巡、查);嘴勤（对发现问题要多讲);手勤（及时做好相关记录下过书面通知）;加强巡视，加强督促施工过程中的措施落实或整改，才能更好地、认真地做好本职工作，消除安全隐患。四、存在的问题

通过一年下来的工作,我也清醒地看到自己还存在着不足，主要是由于能力有限，对一些事情的处理还不太妥当。我会认真学习办公人员的规范。总之，在工作中，我通过努力学习和不断摸索，坚信工作只要用心努力去做，贯彻履行领导安排的任务,就一定能够做好。下年度个人潜力开发、能力提升目标与计划通过学习做好出勤统计出勤天数出差/现场天数出勤率工作内容统计起止时间工作内容项目/岗位名称2021年3月至今现场监督管理工程施工质量、安全、资料收集、整理及协调工作安置房(甫澄花园）工程项目/监理员培训取证情况起止时间培训机构与培训内容证书及编号2021年9月23日-26日苏州建科职业培训学校监理员培训2021年12月29日-31日论文及业务建设项目/文章名称奖（罚)情况时间获奖（处罚）项目本人签名：年月日考核组现场考核意见：(签字）年月日公司考核结论优秀称职基本称职总经理签字：年月日附表1-1总监/监理人员年度考核评分表项目部名称：序号考核内容分值评分标准项目部评分1专业知识与学习能力：专业理论知识掌握程度，实践经验积累和对规范、规程、图纸的熟悉程度15112发现与处理问题的能力：及时发现问题、处理问题的能力15113监理业务规范性与成效：25174工作负荷与复杂程度:分工范围内工作量的大小、复杂程度，及工作繁忙程度，并考虑加班、兼职因素15负荷大并复杂程度大:12-15分负荷较大或复杂程度较大:9-11分负荷或复杂程度一般:6—8分负荷小或简单：3—5分负荷小并很简单：1-2分115工作态度与协作精神：任劳任怨，尽职尽责;服从安排,团结协作、劳动纪律15156职业道德:遵守监理人员守则及监理人员“十不准”规定15157合计分10080部门考核意见：负责人签字：年月日