杂物电梯年度自检报告模板

第第页共6页说明1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。2、编制依据(1)TSGT7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1、2、3号修改单)(2)GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》（3）TSG08-2017《特种设备使用管理规则》（4）TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检查所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检查条件应符合TSGT7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1、2、3号修改单)的规定。6、本报告无相关人员签名、未填写检查日期、未加盖检查专用章或公章无效。7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。信息表设备品种型号制造单位名称产品编号制造日期年月设备使用地点市区街道办号使用单位内部编号使用单位统一社会信用代码使用登记证编号梯使用单位联系人使用单位联系电话安全管理员安全管理员联系电话改造单位名称改造产品编号改造日期年月维护保养单位名称资质许可证号资质有效期TS年月日维保单位联系人维保单位联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门控制方□按钮控制、自动门□按钮控制、手动门备注使用单位资料自查表检验项目及内容自检结果1技术资料1.4B使用资料（1）使用登记资料，内容与实物相符有□无□（2）安全技术档案设备及其零部件、安全保护装置的产品技术文有□无□安装、改造、重大维修的有关资料、报告有□无□日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录有□无□安装、改造、重大维修监督检验报告，定期检验报告有□无□设备运行故障与事故记录有□无□（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度相关人员的职责有□无□安全操作规程有□无□日常检查制度有□无□维保制度有□无□定期报检制度有□无□电梯钥匙使用管理制度有□无□作业人员与相关运营服务人员的培训考核制度有□无□意外事件或者事故的应急救援预案与应急救援演习制度有□无□安全技术档案管理制度有□无□（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证证书编号：自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，按照TSG08-2017《特种设备使用管理规则》、TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》、TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1、2、3号修改单）的规定，自查结论。安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位年度自检报告表检验类别项目及类别自检项目及其内容（要点）自检结果C2机房及相关设备2.1通道及检修门、检修活板门(1)通道(2)门锁(3)警示标志C2.3（2）主开关与照明等电路的控制关系B2.5电力驱动主机(2主机、制动器工作状况(3)槽轮、卷筒、链轮齿磨损(4)手动紧急操作装置B2.6液压杂物电梯液压泵站(4)溢流阀(6)手动紧急下降阀B2.8限速器(2)封记及运转情况(3)动作速度校验□无此项□见委托检验报告□见附表2C2.9(2)接地连接C3井道及井道设备3.3检修门和检修活板门(2)门锁(3)电气安全装置B3.5极限开关C3.7底坑设施与装置(1)底坑地面C(1)缓冲器或限位挡块的设置缓冲器液位和电气安全装置B★3.9(2)限速绳或安全绳电气安全装置B4轿厢与对重（平衡重）★4.3防止轿厢移动装置C4.4脚板和自动搭接地坎★(1)轿厢地坎护脚板★(2)自动搭接地坎C4.5轿厢入口(1)电气安全装置（2）门的运行与导向C4.6对重（平衡重）的固定B★4.7(2)安全钳电气安全装置5悬挂装置及旋转部件防护5.1悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况5.2端部固定5.4松绳（链）保护★5.5旋转部件保护6轿门与层门6.2门间隙B6.3门重开装置C6.4门的运行与导向6.5自动关闭层门装置B★6.6紧急开锁装置B6.7门的锁紧(1)锁紧型式(2)锁紧有效性★(3)电气安全装置或第二锁紧位置B6.8门的闭合(1)机电联锁★(2)电气安全装置B7功能试验7.1(2)轿厢安全钳动作试验B7.2.对重（平衡重）动作试验C7.4空载曳引试验B7.5(2)上行制动试验C7.6沉降试验B7.7破裂阀动作试验自检结论该电梯按照TSG08-2017《特种设备使用管理规则》、TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好；各项目符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含1、2、3号修改单）的规定和要求，自检结论。备注自检人员：维保单位（盖章）维保负责人：年月日附表1层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm） 层站检测项目层站门扇与门扇门扇与立柱门扇与门楣门扇与地坎附表2限速器校验记录限速器型号轿厢侧额定速度m/s对重侧制造日期年月限速器编号轿厢侧限速器钢丝绳直径轿厢侧mm对重侧对重侧mm安全钳的类型□不可脱落滚柱式瞬时式□除不可脱落滚柱式以外的瞬时式□渐进式上行超速保护装置限速器触发方式□电气□机械□无项目部位序号电气开关动作速度（m/s）机械动作速度（m/s）轿厢限速器1下行方向23轿厢限速器1上行方向23