生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座

主要内容介绍泌尿系统功效小儿泌尿系统一些特点急性肾衰竭诊治生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第1页泌尿系统功效排泄功效:尿素、有机酸内环境调整功效：酸、碱、水、电解质内分泌功效促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第2页生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第3页尿液形成

滤过(

肾小球功效)重吸收和分泌(

小管功效)98%超滤液是被重吸收生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第4页K+生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第5页生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第6页肾脏发育

35~37d生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第7页胎龄36周

数量完全 功效具备 调整力弱 贮备力差生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第8页生理特点GFR与成人相比新生儿 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周岁 与成人相当生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第9页新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低不能有效去除过多水分和溶质——水肿GlomerularFilterRate------GFR生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第10页肾小管重吸收与排泄功效肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠调整幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，轻易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第11页浓缩和稀释功效新生儿及幼婴因为髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功效差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功效不全新生儿及幼婴尿稀释功效靠近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第12页酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+能力低，排出可滴定酸能力有限调整能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第13页排尿及尿液特点

93%新生儿在生后24小时内排尿

99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：普通每小时1～3ml／kg少尿: 每小时<1.0ml／kg无尿: 每小时<0.5ml／kg生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第14页肾小球滤过功效指标血尿素氮（BUN）受各种原因影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发烧、服用皮质激素）以及尿量降低等血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐速度，正常人Scr值较恒定，是很好肾功效指标内生肌酐去除率（Ccr）是反应肾小球滤过功效经典指标，对评价早期肾功效受损远比Scr灵敏生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第15页内生肌酐去除率推算公式Schwartz公式

GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）K为单位体重排尿肌酐常数 ＜1岁低体重儿，K值0.33 ＜1岁足月产婴儿 0.45 2～12岁小儿 0.55

生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第16页足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值体重生后时间（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~90585030~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第17页新生儿因为不一样病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药品中毒等)使肾功效在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高一个临床危重综合征新生儿急性肾衰竭定义生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第18页新生儿急性肾衰竭分类肾前性 肾血流灌注不足肾性 肾实质损害引发肾后性 梗阻、压迫生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第19页肾前性最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引发血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量降低应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛

生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第20页肾性肾实质损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药品如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其它：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第21页肾后性肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第22页儿童急性肾衰竭发病情况小区取得性： 1/100万，占住院病人1%医院取得性： 占住院病人4%

占ICU病人20% 男女机会相等生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第23页急性肾衰临床表现GFR下降后系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第24页正常尿量少尿无尿新生儿1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

婴儿400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼儿500～600m1学龄前600～800m1<

300ml学龄儿800～1400m1<

400ml尿量标准生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第25页诊疗标准小儿新生儿尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d临床表现酸中毒水电解质紊乱酸中毒水电解质紊乱生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第26页急性肾衰诊疗思绪1、是否是肾衰竭？ 突然尿量降低

BUN、Cr、Ccr

血气分析：酸中毒 血电解质测定：高钾、低钠生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第27页急性肾衰诊疗思绪2、排除肾后性肾衰

影像学检验：B超、CT、MR 结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第28页急性肾衰诊疗思绪3、判别肾前性还是肾性肾衰？

病史：血容量下降诱因、药品应用史 补液试验利尿试验生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第29页用2：1等张液，15~20ml/kg半小时内快速输入搜集2小时尿量肾前性：尿量增加至6~10ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第30页利尿试验20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，需继续补液改进循环无反应给呋塞米1~2mg/kg，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，若无改进，为肾性肾衰竭对已经有循环充血者，慎用甘露醇生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第31页指标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿钠<20mmol/L>40mmol/L肾衰指数<1>1滤过钠排泄分数<1%>1%肾前性肾性肾衰竭判别生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第32页滤过钠排泌分数（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa]

[urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%肾衰指数(RFI)

urine[Na]

urinecreatinine/serumcreatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭判别生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第33页急性肾衰竭治疗解除诱因对症治疗透析治疗生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第34页解除诱因肾前性肾衰：补充有效循环血容量 注意在败血症、休克时 预防向肾性肾衰转变肾性肾衰： 主动治疗原发病防止使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第35页对症治疗利尿消肿速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3g/(kgmin)，酚妥拉明2~5g(kgmin)

纠正酸中毒、控制氮质血症水电解质平衡：高钾、低钠血症处理控制感染生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第36页处方标准：天天液体量怎样？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量： 20~30ml/(kgd)

内生水量：

10~20ml/(kgd)

异常丢失量： 吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降10~20g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第37页热卡：100kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，普通不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.5~2.0g/(kgd) 蛋白质： 肾必胺：0.2g/(kgd)

，利用尿素氮中氮源合成新非必需氨基酸，改进尿毒症症状，改进氮平衡

处方标准：天天热卡需要量？生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第38页处方标准：在输液配方时还要注意哪些？纠正酸中毒（PH<7.25，

血HCO3-<13mmol/L）

碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×体重（kg）， 先给1/3量余量次日视病情而定

高钾血症 血钾>6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备

5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖+胰岛素（4g:1u）

聚磺苯乙烯钠1g/kg

、透析治疗低钠血症生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第39页处方标准：主动控制感染约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，依据GFR调整剂量、给药间隔CCr40~60ml/min药量为正常量75~100%CCr10~40ml/min为正常量50~75%CCr<10ml/min为正常量25~50%给药量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr给药间隔= 正惯用药间隔×正常CCr÷病人CCr生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第40页透析指征严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向血钾≥6.5mmol／L或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆HCO3-<12mmol／L或动脉血pH<7.2严重氮质血症，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，尤其是高分解代谢患儿生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第41页

腹膜透析生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第42页腹膜透析优点设备简单操作方便费用低廉安全适用生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第43页禁忌证腹腔内有不明原因急性炎症或疑有腹内脏器外伤广泛腹膜粘连或肠麻痹腹壁广泛感染或蜂窝织炎腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性不足腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹压者生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第44页腹透液配制基本标准电解质成份和浓度与正常血浆相同渗透压不应低于血浆渗透压依据患儿详细情况加入适当药品如抗生素、肝素生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第45页腹透液基本成份基本成份基本浓度葡萄糖1.5~2.5g/L钠132~142mmol/L氯101~107mmol/L钙1.5~1.75mmol/L镁0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）35~45mmol/L渗透压340~490mOsm/LpH5.0~5.8生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第46页透析液调整钾依据血钾调整，无钾、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提升渗透压、供给能量10g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提升血糖引发腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第47页透析液调整加入抗生素指征导管插入早期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎氨苄西林 50mg/L透析液头孢唑林钠 50mg/L透析液生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第48页透析液调整加入肝素指征插管后最初2周每七天透析日数在2天以下者有腹膜炎或其它腹膜刺激表现者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者纠正导管移位或手术整复后，为预防导管阻塞肝素用量

4~6.25mg/L生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第49页透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第50页透析管置入膀胱直肠窝生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第51页透析前准备测量体温、脉搏、血压及体重，并统计按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并统计透析液预热生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第52页透析方法透析标准严格无菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h观察并统计透出液性状，定时检量、培养统计每次出入量生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第53页导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位入液可、出液难，X线助诊，手术复位或重新置管大网膜包裹入液可、出液难，X线导管位置正常，手术透析管扭曲X线助诊，变换体位、轻揉腹部生儿肾功能衰竭的诊治专家讲座第54页腹透并发症——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积降低临床表现腹痛、发烧、腹胀症状透析液混浊、有凝块、白细胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化学2%治疗冲洗透析，3~6次，停留30