诊断学-脑脊液检查

脑脊液检测CerebrospinalFluidExamination医学检验科1临床生物化学与检验主要内容1概述2标本采集3检验项目4临床应用2临床生物化学与检验概述脑脊液(CSF)的产生、循环及量。CSF的主要功能CSF检查的目的CSF的产生和循环第三脑室脉络丛侧脑室脉络丛蛛网膜绒毛上矢状窦蛛网膜下腔外侧孔第四脑室脉络丛正中孔3临床生物化学与检验穿刺部位收集方法腰椎穿刺3～4支无菌试管，1～2ml/管。细菌学、生物化学和免疫学、细胞计数和分类、脱落细胞学。注意事项标本采集4临床生物化学与检验检验项目一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查CSF蛋白电泳测定髓鞘碱性蛋白测定tau蛋白测定5临床生物化学与检验（一）一般性状检查颜色正常脑脊液为无色透明的液体。红色由出血引起，常见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。黄色常见于陈旧性蛛网膜下腔或脑室出血、脑脊液循环障碍、脑膜炎和重症黄疸等。乳白色常见于化脓性脑膜炎。微绿色见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌等引起的脑膜炎。褐色或黑色见于脑膜黑色素瘤。6临床生物化学与检验透明度正常脑脊液清晰透明，脑脊液混浊主要由出血或感染所引起的脑脊液中细胞成分增多所致。凝固物正常脑脊液标本静置12～24h不会形成薄膜、凝固或出现沉淀物。压力成人正常脑脊液压力为80～180mmH2O，儿童压力为40～100mmH2O。7临床生物化学与检验蛋白质（Protein）测定腰椎小脑延髓池脑室蛋白质定性试验（Pandy试验）蛋白质定量试验临床意义0.25～0.45g/L0.10～0.25g/L0.05～0.15g/L。参考值血脑屏障通透性增加脑脊液循环障碍鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加（二）化学检查8临床生物化学与检验方法葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法参考值2.5～4.5mmol/L临床意义降低葡萄糖（Glucose）测定中枢神经系统感染性疾病化脓性脑膜炎显著降低（55%）结核性脑膜炎中度降低其它中枢神经系统性疾病可有不同程度的减低中枢神经系统代谢紊乱增高9临床生物化学与检验方法离子选择电极法参考值120～130mmol/L临床意义减低结核性脑膜炎明显减低，化脓性脑膜炎轻、中度减低。正常其它中枢神经系统性疾病。增高肾脏疾病、呼吸性碱中毒等。氯化物（Chloride）测定10临床生物化学与检验乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定中枢神经系统感染性疾病，细菌性脑膜炎，LDH活性显著增高，病毒性脑膜炎，LDH活性多维持在正常。脑出血性疾病，颅脑外伤出血，LDH活性正常，脑血管疾病，LDH活性多明显增高。脑肿瘤、脱髓鞘病的进展期，LDH活性增高，缓解期下降。参考值成人3～40U/L临床意义酶学测定11临床生物化学与检验天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定参考值5～20U/L临床意义肌酸激酶（CK）测定参考值0.94±0.26U/L临床意义AST活性增高见于脑血管病变、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脱髓鞘病、颅脑外伤等。CK活性增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑血管疾病及脑部肿瘤，病毒性脑膜炎CK活性正常或轻度增高。12临床生物化学与检验其它酶溶菌酶（LZM），主要存在于中性粒细胞、单核细胞和吞噬细胞的溶酶体中。结核性脑膜炎，脑脊液中LZM活性多显著增高，可达正常上限的30倍。化脓性脑膜炎，LZM活性轻、中度增高。参考值无或含量甚微腺苷脱氨酶（ADA），主要来自于T淋巴细胞和红细胞。结核性脑膜炎，脑脊液中ADA活性显著高于其它性质的脑膜炎。参考值0～8U/L。LZM和ADA对结核性脑膜炎的诊断和鉴别诊断具有重要价值13临床生物化学与检验（三）显微镜检查白细胞计数参考值成人：0～8×106/L，儿童：0～15×106/L，新生儿0～30×106/L。白细胞分类计数，以淋巴细胞和单核细胞为主。分类分多（个）核细胞和单（个）核细胞。单核细胞淋巴细胞间皮细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞14临床生物化学与检验临床意义中枢神经系统感染性疾病化脓性脑膜炎结核性脑膜炎，分类特点中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞并存。病毒性脑炎、脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎中枢神经系统肿瘤性疾病，特点蛋白-细胞分离现象。寄生虫病脑室和蛛网膜下腔出血15临床生物化学与检验（四）细菌学检查细菌培养、鉴定和药物敏感试验革兰氏染色查细菌链球菌肺炎双球菌16临床生物化学与检验抗酸染色查结核杆菌，用聚合酶链反应技术（PCR）查结核杆菌DNA。墨汁染色查新型隐球菌抗酸抗菌新型隐球菌17临床生物化学与检验（五）免疫学检查免疫球蛋白参考值IgG：0.01～0.04g/LIgA：0.001～0.006g/LIgM：几乎为0临床意义IgG增加IgA增加IgM增加，提示中枢神经系统有近期感染，对化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎有一定的鉴别诊断价值。初次应答和再次应答抗体产生动态初次IgMIgG再次IgMIgG18临床生物化学与检验结核性脑膜炎的抗体（结核抗体）用ELISA法查血清和脑脊液中结核抗体（IgG），若脑脊液中结核抗体水平高于血清，则有助于结核性脑膜炎的诊断。乙型脑炎病毒抗原

用于乙型脑炎的早期诊断，但阳性率不高。肿瘤细胞采用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞(Cal抗原)，有助于癌性脑病的早期诊断和鉴别癌细胞的组织来源。荧光（用荧光标记乙型脑炎特异性抗体）19临床生物化学与检验（六）脑脊液蛋白电泳方法同血清蛋白电泳局限性参考值及临床意义蛋白电泳区带PAAα1

α2

β

γ前清蛋白0.02～0.07，增加见于脑积水、脑萎缩等。清蛋白0.56～0.76，增加见于脑血管病变、椎管阻塞等。α1球蛋白0.02～0.07，增加见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎急性期、脊髓灰质炎等。α2球蛋白0.04～0.12，增加与α1球蛋白相同。β球蛋白0.05～0.18，增加见于动脉硬化等疾病。γ球蛋白0.03～0.12，增加见于脱髓鞘病（多发性硬化症）。20临床生物化学与检验（七）髓鞘碱性蛋白测定髓鞘神经纤维21临床生物化学与检验髓鞘碱性蛋白（MBP）反映中枢神经系统有无实质性损害参考值0～4μg/L临床意义外伤髓鞘脱失性疾病多发性硬化症急性恶化期多发性硬化症慢性进展期多发性硬化症缓解期其它，重度新生儿缺氧缺血性脑病和脑积水。

22临床生物化学与检验正常的神经元细胞髓鞘脱失多发性硬化症的神经元细胞23临床生物化学与检验（八）tau蛋白测定tau蛋白正常tau蛋白,磷酸2～3克分子异常tau蛋白(高度磷酸化的tau蛋白)，磷酸5～9克分子,以聚集的双螺旋丝存在。阿尔茨海默病（Alzheimer病）的临床表现及发病机制神经纤维缠结β淀粉样蛋白肽神经元纤维缠结是Alzheimer病特征性的脑损伤之一24临床生物化学与检验参考值诊断Alzheimer病的临界值为375ng/L临床意义痴呆，急、慢性脑损伤，脑膜病变导致的脑膜炎tau蛋白水平增高。从早期到晚期Alzheimer病患者脑脊液中tau蛋白水平均增高。Alzheimer病相关神经丝蛋白（AD7c-NTP）（九）常见脑、脑膜疾病的脑脊液特点表4-4-2（Page329）25临床生物化学与检验临床应用中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎新型隐球菌性脑膜炎脑血管疾病的诊断与鉴别诊断出血性脑病缺血性脑病协助脑部肿瘤的诊断脑膜白血病脑部肿瘤中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察26临床生物化学与检验浆膜腔积液检查ExaminationofSerousMembraneFluid27临床生物化学与检验主要内容概述浆膜腔积液的分类和发生机制检验项目漏出液与渗出液的鉴别诊断临床应用28临床生物化学与检验概述浆膜腔（serouscavity）人体的胸腔、腹腔和心包腔统称为浆膜腔，在生理状态下，腔内有少量液体，起润滑作用。浆膜腔积液（serousmembranefluid）在病理情况下，腔内可有大量液体潴留，称为浆膜腔积液。浆膜腔积液检查的目的鉴别积液的性质和寻找引起积液的致病因素，对疾病的诊断和治疗具有重要意义。浆膜腔积液样本采集29临床生物化学与检验浆膜腔积液的分类和发生机制浆膜腔积液的发生机制浆膜腔积液的分类胸腔积液按部位分：胸腔积液、腹腔积液和心包腔积液。按产生的原因和性质分：漏出液和渗出液。30临床生物化学与检验（一）漏出液（transudate）非炎性积液，多为双侧性。漏出液形成的主要原因有：血浆胶体渗透压降低，常见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等。毛细血管内流体静脉压升高，常见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞、缩窄性心包炎等。淋巴管阻塞，常见于丝虫病和肿瘤压迫等。31临床生物化学与检验（二）渗出液（exudate）炎性积液，多为单侧性。渗出液的形成机制，由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎性介质等的作用，使血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，以致液体、血液内的大分子物质（血浆蛋白质）和各种细胞成分等从血管内渗出至血管外，进入组织间隙及浆膜腔内所形成的积液。渗出液形成的主要原因有：感染性，化脓性细菌、结核杆菌、病毒和支原体等的感染。非感染性，外伤、物理或化学刺激、恶性肿瘤和结缔组织性疾病等。32临床生物化学与检验检测项目（一）一般性状检查颜色漏出液多为淡黄色，渗出液的颜色随病因而变化，淡红色、红色或暗红色、黄色脓性、绿色、乳白色等。透明度漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度混浊。比重

漏出液比重＜1.018，渗出液因含有大量蛋白质和细胞，比重＞1.018。凝固性漏出液不易凝固，渗出液因含有纤维蛋白原等凝血因子、细菌和组织降解产物，容易凝固或有凝块出现。33临床生物化学与检验（二）化学检查粘蛋白定性试验（Rivalta试验）原理浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白量增加。临床意义漏出液多为阴性反应，

渗出液多为阳性反应。蛋白质（protein，Pr）定量试验方法临床意义漏出液Pr＜25g/L，渗出液Pr＞30g/L，Pr在25～30g/L，难以鉴别积液的性质；漏出液：积液/血清Pr比值＜0.5，渗出液：积液/血清Pr比值＞0.5。34临床生物化学与检验葡萄糖（Glucose）测定漏出液葡萄糖含量略低于血糖，常大于3.3mmol/L；渗出液葡萄糖含量显著低于血糖，常小于3.3mmol/L。化脓性积液显著减低、其次是结核性积液和癌性积液。乳酸（LA）测定LA＞10mmol/L，高度提示为细菌感染。乳酸脱氢酶（LDH）测定漏出液LDH＜200U/L，积液/血清LDH比值＜0.6；渗出液LDH＞200U/L，积液/血清LDH比值＞0.6；化脓性积液显著增高，癌性积液中度增高，结核性积液轻度增高。35临床生物化学与检验腺苷脱氨酶（ADA）测定结核性积液ADA活性明显增加，常大于40U/L，其次是癌性积液，漏出液最低。溶菌酶（LZM）测定可用于结核性积液与癌性积液的鉴别诊断，结核性积液，积液/血清LZM比值＞1.0，癌性积液，积液/血清LZM比值＜1.0。淀粉酶（AMY）测定急性胰腺炎引起的腹腔积液AMY活性显著升高，食管破裂时，胸腔积液的AMY活性显著升高，约10%的癌性积液AMY活性升高。36临床生物化学与检验（三）显微镜检查细胞计数漏出液有核细胞数常＜100×106/L渗出液有核细胞数常＞500×106/L细胞分类计数漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液中细胞种类较多，可通过细胞的种类和数量来判断疾病的病因。37临床生物化学与检验中性粒细胞增多淋巴细胞增多中性粒细胞淋巴细胞38临床生物化学与检验嗜酸性粒细胞增多其它细胞狼疮细胞间皮细胞39临床生物化学与检验脱落细胞检查和肿瘤标志物测定肿瘤细胞检查提示肿瘤性疾病肿瘤标志物检测可以确定恶性积液的来源寄生虫检查肿瘤细胞40临床生物化学与检验（四）细菌学检查疑为渗出液，革兰氏染色检查细菌，必要时，作细菌培养、鉴定和药物敏感试验。抗酸染色法查结核杆菌。聚合酶链反应技术（PCR）检查结核杆菌DNA，是目前最敏感的方法。41临床生物化学与检验漏出液与渗出液的鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液蛋白定量（g/L）＜25＞30葡萄糖定量（mmol/L）常＞3.3常＜3.3细胞计数（×106/L）常＜100常＞500细胞分类以LY、间皮细胞为主以