《下肢深静脉血栓形成研究（论文）》

前言下肢深静脉血栓形成(DVT)是由于血液在深静脉腔内不正常凝结并阻塞管腔，引起的静脉回流障碍。临床表现为患肢肿胀，疼痛，皮温过高等，重者造成肺栓塞（PE），甚至引起死亡。因此，做好DVT的评估及预防工作尤为重要。现对DVT形成的危险因素及防治措施进行综述如下。1下肢静脉血栓形成的危险因素十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。兹分述如下:1.1静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右骼总动脉压迫所致。1.2静脉壁的损伤(1)化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。(2)机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤骼总静脉或其分支，均可并发骼股静脉血栓形成。(3)感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。1.3血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋自溶酶活化剂和纤维蛋自溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。1.4静脉内留置导管静脉内留置导管是DVT重要的致病原因，尤其是中心静脉插管和起搏器。静脉导管置人后对静脉造成的损伤、局部淤血、导管周围血栓形成等，最终引起置管静脉阻塞。此外，导管口径、穿刺次数、导管放置时间和经导管注药成分等因素与DVT的发病风险相关。1.5血管相关性疾病DVT的发生多有血管病变的基础，一些血管相关性疾病，如(腹主动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎、血栓性浅静脉炎、下肢静脉曲张等)与DVT的相关性被越来越多的流行病学资料所证实。考虑血管相关性疾病可能在DVT的三大病理基础中均扮演角色，需警惕其在DVT发生中的诱导作用，并及早预防。2预防2.1基本预防措施术前加强科普宣教，对患者宣传DVT相关预防知识，改善生活习惯，教育患者戒烟、戒酒、控制血糖、低脂高纤维素饮食等；提高手术技巧，术中操作应精细、轻巧，避免暴力操作伤及静脉内膜，尤其是处理盆腔或四肢骨折临近静脉周围时，更需谨慎操作；尽量减少手术耗时，规范止血带的使用，避免止血带长时间使用；术后患肢抬高，促进静脉回流，鼓励患者在病情允许前提下及早离床活动；对于术中失血过多者，注意术中术后的适当补液，防止血液凝稠度增高而增加DVT发生风险。2.2物理预防措施目前认为肢体静脉回流主要依靠静脉瓣功能、骨骼肌肌肉泵作用及胸腔负压吸引，研究发现踝关节的中等强度主、被动运动可使股静脉峰值提高48.5%，平均速度提高57.6%，而足踝部的“环转”运动可使平均流速增加69.1%。对比观察结果显示髋、膝关节手术患者术后按要求进行踝关节运动操有助于预防术后下肢DVT的发生，且患者依从性好。库洪安等通过观察高龄患者踝关节术后足踝屈伸运动不同角度和持续时间，对小腿肌群挤压深静脉增加血流速度的效果中发现，不同角度和持续时间之间比较差异有统计学意义，其中以跖屈45°背伸30°、运动持续时间以2s/次和3s/次效果最佳，能显著提高股静脉血流速度，对预防下肢DVT形成具有积极意义。此外，深呼吸和咳嗽能通过增高胸腔负压和剧烈改变胸腔来加快血流，定时地挤压患肢肌肉可产生类似于周期性充血加压作用，从而加快血流速度。足底静脉泵、梯度压力弹力袜、间歇性充气加压装置等机械预防措施，利用机械泵原理促使下肢静脉血流加速、减少静脉血液淤滞，从而降低下肢DVT发生率。刘长城等对比研究发现人工关节置换术后只采用基本预防措施者术后DVT发生率为31%，而加用足底静脉泵或医用弹力袜者发生率为11%，差异有显著性，进一步证实了应用足底静脉泵或医用弹力袜对预防DVT形成的有效性。一项共纳入8篇文献(7篇RCT、1篇CCT)涉及2773例患者的Meta分析结果显示，周期性充气加压(IPC)组DVT发生率明显低于空白对照组，而IPC联合药物组发生率低于联合逐级加压弹力袜联合药物组。2.3药物预防2.3.1抗凝溶栓药物常规使用抗血栓药物及抗凝药物，如：低分子右旋糖酐、低分子肝素、低分子肝素钙、肠溶阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等。低分子肝素比普通肝素抗凝作用更强、生物利用度更高，分子量小、半衰期更长，皮下注射可通过降低凝血因子的活性，抑制凝血因子Xa和IIa发挥抗血栓的作用。低分子肝素钙能够刺激血管内皮细胞释放组织纤溶酶原因子，增强纤维蛋白的溶解，减弱纤维蛋白对红细胞、血小板的凝集作用，抗血栓作用强效持久。王斌等行创伤性脾切除合并骨科手术者随机分为2组，对照组未预防性用药，预防组使用低分子右旋糖酐、低分子肝素钙，结果预防组血栓发生率为4.5%，明显低于对照组的19.5%，且对照组有1例死于肺栓塞，表明早期预防性用药对预防血栓形成是安全、有效的。4治疗4.1抗凝治疗应用肝素、低分子肝素、华法林等进行抗凝治疗是下肢DVT的最基本治疗手段，其中低分子肝素以其使用方便、抗凝血作用强、生物利用度高、不会诱导血小板聚集等特点而受到广泛青睐。低分子肝素较强的抗血栓作用来自于其降低凝血因子活性、缓解血液高凝状态机改善血流动力学等方面，与普通肝素相比，其抗凝血因子Xa的作用高3倍，而对凝血酶抑制效应则降低了约150倍。陈杰采用低分子肝素治疗老年下肢骨折术后下肢DVT形成患者30例，经10d~14d的治疗，结果总有效率达93.33%，活化部分活化凝血活酶时间(APIT)、血浆纤维蛋白原(Fib)等明显改善，而血小板计数、功能及生化指标未发生明显改变，无1例发生肺栓塞、明显出血或血栓复发情况。目前认为低分子肝素导致出血、骨质疏松症的发生率少于普通肝素，在临床使用过程中一般无需监测。利伐沙班为高选择性、直接抑制凝血因子Xa的新型口服抗凝药物，与低分子肝素相比，其防治髋骨骨折术后下肢DVT形成安全性与有效性相当，而且口服用药更方便，减少患者注射的痛苦、依从性更高。与长效抗凝药物华法林相比，利伐沙班治疗老年髋部骨折术前并存下肢DVT的效果相当，但将D-二聚体降至500g/L的时间更快，且使用过程中无需调整剂量、不良反应少且轻。4.2溶栓治疗通过外周静脉应用溶栓药物来达到溶解或崩解血栓、缓解血管阻塞的目的，常用药物有尿激酶、链激酶、巴曲酶、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、瑞替普酶等。72h(尤其是24h)之内近期出现的新鲜或非闭塞性血栓是药物溶栓治疗的最佳适应证，主要有全身用药或股动脉、足背静脉等局部给药两种方式。为防止出血、血栓脱落等并发症，在溶栓治疗中需监视凝血指标，必要时还可使用下腔静脉滤器来防止血栓脱落。尿激酶的临床用法目前仍存在争议，黄永周等分别比较了不同剂量及给药途径治疗下肢DVT形成的效果，A组上肢静脉给予尿激酶100万IU、B组患肢深静脉给予50万IU、c组上肢静脉给予50万IU，结果A、B组有效率均为95%，明显高于C组的55.0%，差异有统计学意义，表明大剂量尿激酶溶栓可获得良好效果，但出血风险也有所增加。金志宏等铷通过比较研究发现，在治疗下肢DVT中尿激酶与重组链激酶的临床有效率相接近，但两者均明显优于纤溶酶，差异有统计学意义；但尿激酶用药时间较长、而重组链激酶并发症较多，因此认为从用药时间及安全性方面考虑多选择纤溶酶。4.3手术治疗由于随着时间的推移，形成后的血栓与血管壁结合越紧密，手术取栓中容易发生血管内膜损伤而形成新的血栓导致手术失败，因此目前认为手术取栓治疗下肢DVT的手术时机越早越好，尤其是对于髂股静脉形成48h内者，对于形成7d内出现股青肿或股白肿的患者行手术取栓治疗。临床上的手术取栓治疗DVT往往是一个综合治疗的过程，在手术治疗的同时需加上抗凝、祛聚、溶栓等疗法。刘治昆等对7例股青肿患者采用Fogarty导管顺行取栓、术后经留置导管注入尿激酶继续溶栓治疗，结果均保肢成功，提示Fogarty导管顺行取栓治疗下肢DVT的严重类型股青肿疗效确切。刘建等将股骨骨折手术后下肢DVT病例随机分为3组后分别给予口服低分子肝素和华法林(抗凝组)、加用下腔静脉滤器和尿激酶(溶栓组)以及加用下腔静脉滤器和导管取栓治疗(取栓组)，结果在总体疗效上取栓组优于溶栓组，溶栓组优于抗凝组，表明对于股骨骨折术后DVT采用取栓治疗的近期疗效最为显著。4.4微创介入治疗近年来随着血管腔内微创治疗技术的推广和改进，微创介入治疗以其创伤小、溶栓疗效确切、并发症少等优点越来越得到人们的青睐。除了已经成熟的介入性插管溶栓外，腔内机械性血栓消融术、血栓负压抽吸术、球囊扩张及支架成型术也逐渐得到应用。何志坚将64例下肢DVT患者随机分为2组，对照组采取手术取栓治疗，观察组给予介入溶栓治疗，结果观察组治愈率与总有效率均明显高于对照组，无效率、并发症发生率、住院时间及复发率均明显低于对照组，比较差异均有统计学意义，提示介入置管溶栓治疗下肢DVT疗效显著、并发症少、复发率低。介入导管抽吸术是一种简单、经济的血栓清除方法，可用于溶栓治疗效果不佳或不适用溶栓治疗的患者，通常采用下腔静脉滤器保护下利用导管进行血栓抽吸，经反复抽吸数次后使得血管部分开通或完全开通，有效减少溶栓剂剂量。申刚等经腘静脉穿刺导管抽吸术治疗急性下肢DVT患者，结果32例经介入治疗有效率为100%，治疗后患肢肿胀、疼痛均明显消退，无严重并发症发生。在最近的中华医学会放射学会分会介入学组的专家共识中指出，介入方法根据DVT的分型及分期来合理选择，应重视对急性期和亚急性期DVT的介入治疗，以尽早阻止病程进展，同时坚持长期全身用药。此外，多种介入方法联合使用能有效提高疗效、降低肺血栓栓塞的发生率。结语下肢深静脉血栓的危害性较大，给患者的生理和心理均带来巨大的创伤，严重影响了患者的生命质量。作为临床医务人员，应提高自身对DVT的认识，充分认识到其发生的机制和高危因素，加强对患者进行DVT的风险评估和观察，并对患者采取预见性、针对性、个性化的预防措施，以降低DVT的发生率。

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