医学类教学课件：郁证

郁证教学目的与要求

掌握郁证的证候特征。了解郁证的病因病机。掌握郁证的诊断和鉴别诊断。掌握郁证的治疗原则，了解精神治疗的重要性。掌握肝气郁结、痰气郁结、心神失养、肝阴亏虚等证型的辨证、治法及方药。【概说】定义：是由于气机郁滞、脏腑功能失调至心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证又有脏躁、梅核气等病证【概说】症状特点郁证的证候分为气、血、痰、湿、食、火，气郁为基础。气郁是气机郁滞所引起，有精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛等症状其他各型郁证都兼有气郁，是郁证的共有证候特征。【概说】在气郁的基础上继发其他郁滞，则出现相应的症状血郁：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点瘀斑，或紫暗火郁：兼见情绪急躁易怒，胸闷胁痛，嘈杂吞酸，口干苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食【概说】

湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如物梗塞，苔腻；脏躁：以精神忧郁，烦躁不宁，忧愁善哭，喜怒无常为主要临床表现，多发于中青年女性；梅核气：咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出等症；郁证日久，则常出现心、脾、肝、肾亏损的虚证症状。【概说】源流

五气之郁：《素问·六元正纪大论》“木郁达之，火郁达之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁和梅核气两种病证，并观察到这种病例以女性多见，提出了甘麦大枣汤和半夏厚朴汤。

“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”

“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”【概说】

六郁：元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、痰、食、湿、火六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸首次提出病名：明代《医学正传》首先提出郁证这一病证名称，自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁久之，病变多端。”《景岳全书·郁证》将情志之郁结称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁。“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”【概说】《临证指南医案.郁》所载病例，均属于情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降，平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴等法，用药灵活，颇多启发，并充分注意到精神治疗对郁证的意义，认为“郁证全在病者移情易性”。郁有广义狭义之分广义的郁，包括外邪、情志因素所致的郁在内，即郁证狭义的郁即单指情志不舒所致的郁证【概说】【概说】（四）范围

神经衰弱、癔病、焦虑、更年期综合征、神经症、反应性精神病，可参考本节辨证论治。【病因病机】郁证的总的病因是情志内伤，内因为脏气抑郁1、愤懑郁怒，肝气郁结血、火、痰2、忧愁思虑，脾失健运食、湿、痰3、情志过极，心失所养心气、心血、心阴、心神4、脏气易郁，为郁内因自身素质，脏气弱与否总之，郁证的病因有内外两个方面，其外因为情志所伤，其内因为脏气易郁。其病机主要为气机郁滞，脏腑功能失调。【病因病机】

血郁由气及血痰郁气滞痰阻，聚而生痰初病实证火郁气有余便是火（肝气郁结）湿郁气滞水气不行，湿易停留食郁气滞痰湿不化，食积难消伤心神忧郁伤神久病虚证伤心脾心脾两虚（心肝脾受损）伤心肝心肝阴虚火旺郁证六郁互为因果【诊断】诊断要点精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满疼痛，或易怒易哭，或咽部如有炙脔为主症，多见于青年女性。患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。各系统检查和实验室检查正常，除外器质性疾病，或与疾病不相平衡的症状。鉴别诊断

梅核气与喉痹的鉴别

共同点：咽喉不适。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但无咽痛及吞咽困难，其症状的轻重与情绪波动有关。喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧。梅核气与噎膈鉴别共同点：症状与吞咽有关梅核气有咽部异物感，但进食无阻塞，无吞咽困难。噎膈以吞咽困难为主，多见于中老年男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度曰渐加重，作食管检查常有异常发现。鉴别诊断

脏躁与癫病鉴别共同点：心神失常。脏躁多发于青中年妇女或绝经期缓慢起病，主要表现有情绪不稳定，烦躁不宁，易激惹，易怒，时作欠伸等，具有自知自控能力。癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，主要表现为表情淡漠，沉默痴呆，出言无序或喃喃自语，静而多喜等，病者缺乏自知自控能力。鉴别诊断【辨证论治】辨证要点辨明受病脏腑与六郁的关系郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。应依据临床症状，辨明受病脏腑之侧重。气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证与心的关系最为密切。【辨证论治】

辨别虚实气郁、血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁均属实心、脾、肝脏腑气血或阴精亏虚所致证型则属虚【辨证论治】治疗要点原则

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。【辨证论治】

注意：郁证一般病程较长，用药不宜峻猛,实证的治疗中，应注意：理气不耗气，活血不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正。【辨证论治】在虚证的治疗过程中，应注意：补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。

除药物治疗外，精神疏导对郁证具有极为重要的作用，解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈【辨证论治】【辨证论治】分证论治1、肝气郁结辨证依据①主症：精神抑郁、情绪不宁②兼次症：胸部满闷、胁肋胀痛、痛无定处、脘闷嗳气，不思饮食、大便不调③舌象：舌质淡红，舌苔薄腻④脉象：脉弦【辨证论治】

治法：疏肝解郁，理气畅中。方药：柴胡疏肝散。柴胡、香附、枳壳、陈皮：疏肝解郁，理气畅中；川芎：血中之气药，理气活血止痛；白芍、甘草：酸甘化阴，缓急止痛。【辨证论治】

临床应用①胁肋胀满，疼痛较甚者：加郁金、青皮②嗳气频作，脘闷不舒：加旋复花、代赭石、苏梗、法夏③食滞腹胀：加神曲、麦芽、山楂、鸡内金④腹胀、腹痛、腹泻：加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻⑤胸胁作痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑：加丹参、红花、郁金、莪术【辨证论治】2、气郁化火辨证依据：①主症：情绪急躁易怒，胸胁胀痛②兼次症；口苦口干，头痛、目赤、耳鸣，或见嘈杂吞酸，大便秘结等③舌苔：舌质红，苔黄④脉象：弦数【辨证论治】治法：疏肝解郁，清肝泻火方药：丹栀逍遥散逍遥散：疏肝解郁丹皮、栀子：清肝泻火【辨证论治】临床应用①口苦、大便秘结：加龙胆草、大黄②胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐：加左金丸③头痛、目赤、耳鸣：加菊花、钩藤、刺蒺藜④舌红少苔，脉细数：原方去当归、白术、生姜加生地、麦冬、山药【辨证论治】3、气滞痰阻辨证依据：①主症：精神抑郁，咽中异物感②兼次症：胸部闷塞，胁肋胀痛；咽中之物咽之不下，咯之不出，或见咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸胁刺痛③舌象：舌质淡红，苔白腻④脉象：脉弦滑【辨证论治】治法：行气开郁，化痰散结方药：半夏厚朴汤厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆【辨证论治】临床应用①气郁甚者，胸脘痞闷，嗳气，苔腻：加香附、佛手片、苍术②气郁化火者，烦躁，舌红，苔黄：加竹茹、黄芩③胸胁刺痛，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉涩：加丹参、郁金④痰郁甚者：加海蛤壳、紫苑、贝母、陈皮⑤痰热者：结合上述用药【辨证论治】4、血行郁滞辨证依据：①主症：精神抑郁，胸胁刺痛②兼次症：情绪急躁、头痛、失眠、健忘；或身体某部位有发冷发热感③舌苔：舌质紫暗或舌有瘀点瘀斑，舌苔薄④脉象：脉弦或涩【辨证论治】治法：理气解郁，活血化瘀方药：血府逐瘀汤四逆散:疏肝解郁桃红四物汤:活血养血桔梗、牛膝理气活血，调和升降【辨证论治】临床应用：①头痛依据不同部位加引经药②失眠加夜交藤；胸胁疼痛加郁金、玄胡【辨证论治】5、心阴亏虚辨证依据①主症：情绪不宁，心烦而悸，口咽干燥②兼次症：健忘，失眠，多梦，五心烦热，潮热，盗汗，或兼遗精，腰膝酸软③舌象：舌质红少津，苔少，甚则无苔④脉象：脉细数【辨证论治】治法：滋阴养血，补心安神方药：天王补心丹地黄、天冬、麦冬、玄参：滋补心阴人参、五味子、当归：益气养血柏子仁、酸枣仁、远志、丹参：养心安神【辨证论治】临床应用：①心烦失眠，多梦遗精：合交泰丸（肉桂、黄连）②遗精滑精较频：加芡实、莲须、金樱子③盗汗：加浮小麦、龙骨、牡蛎④心阴虚，火旺者：合二阴煎。【辨证论治】6、心脾两虚辨证依据：①主症：多思善疑，纳差神疲②兼次症：头晕健忘，心悸失眠，夜寐多梦，或心悸胆怯；或面色无华，少气懒言，自汁，或食后腹胀③舌象：舌质淡，舌苔薄白④脉象：脉细弱【辨证论治】治法：健脾养心，补益气血方药：归脾汤党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、龙眼肉：益气健脾生血酸枣仁、远志：养心安神木香：理气醒脾【辨证论治】临床应用：①心胸郁闷：加郁金、佛手②头痛：加川芎、白芷【辨证论治】7、肝阴亏虚辨证依据①主症：情绪不宁，目干畏光②兼次症：急躁易怒，眩晕耳鸣，视物不明，或头痛目胀，面红目赤，或肢体麻木，筋惕肉瞤③舌象：舌质干红，少苔④脉象：脉弦细，或脉弦细数【辨证论治】治法：滋养阴精，补益肝肾方药：滋水清肝饮（六味地黄丸合丹栀逍遥丸减甘草、煨姜、薄荷加枣仁）六味地黄丸：补益肝肾之阴丹栀逍遥丸：疏肝解郁，清热泻火【辨证论治】临床应用：①头痛眩晕，面时潮红，筋惕肉动：加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明②低热、手足心热：加银柴胡、地骨皮、白薇、麦冬清虚热③失眠：加柏子仁、茯神④月经不调者：加香附、泽兰、益母草理气开郁，活血调经⑤肢体麻木、筋惕肉瞤：加木瓜、桑椹子、全蝎、白蒺藜柔润熄风【辨证论治】8、心神失养辨证依据：①主症：精神恍惚，心神不宁②兼次症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫③舌象：舌质淡④脉象：弦【辨证论治】治法：甘润缓急，养心安神方药：甘麦大枣汤

甘草：甘润缓急小麦：味甘微寒，补益心气大枣：健脾养血【辨证论治】临床应用：①本方可酌加枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、白芍②血虚生风，手足蠕动，抽搐者：加当归、生地、珍珠母、钩藤③躁扰，失眠加龙牡、夜交藤④喘促气逆者，合五磨饮子【预后及预防、护理】转归预后郁证的预后一般良好。病情容易波动，出现反复。重症患者要警惕发生意外，有些病人会出现自杀倾向。【预后及预防、护理】（二）预防调摄1、树立正确的世界观，不计较个人的得失，防止情志内伤。2、医务人员必须耐心、关心，争取病人的配合。3、患者应正确对待疾病。病例分析1李某，女，38岁。胸闷、胁胀6个月，近2周加重。患者6个月前因情志不舒，自觉胸闷，胁胀，背酸痛，至今未愈。常喜太息，不愿进食，性情急躁，口干口苦，夜寐多梦，自服“刺五加”、“谷维素”等药治疗，稍有好转。近2周又因情志所伤上述症状加重而前来就诊。舌质淡红，舌边尖红，脉弦数。郁证（肝郁化火），西医：神经症。治宜：疏肝解郁，清肝泻火。方用：丹栀逍遥散加减。病例分析2王女，55岁，心慌、少寐3年，烦劳忧思时加重。近半月因忧思太过，睡眠甚少，每日仅2—3小时，心烦、心慌加重，食少乏力，且时自汗，时盗汗，手足心热。患者精神倦怠，面色少华，舌淡苔薄白，脉细弱。诊断：郁证（心脾两虚）。治宜：健脾养心，滋阴解郁。方用：归脾汤加减。病例分析3胡某，女，40岁，反复发作手舞足蹈，骂詈喊叫5年，发作1天。5年前因与邻居生气吵架后，出现手舞足蹈，骂詈喊叫，反复发作5年，每次发作少则1-2小时，多则2-3天，本次再次受精神刺激出现上述症状，病者平素多疑善虑，休止时精神恍惚，心神不宁，舌质淡，脉弦。病例分析4患者，女，35岁，咽部有异物感，吞之不下，咯之不出3年。3年前与丈夫生气后，出现胸闷，精神不舒，咽中有异物感，吞之不下，咯之不出，到耳鼻喉科反复就诊，经咽炎饮、西瓜霜、草珊瑚含片等治疗症状