医学类教学课件：支气管肺炎

支气管肺炎

【概述】定义：肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床特征：临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现。【概述】中医病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首见于谢玉琼的《麻科活人全书》“喘而无涕，兼之鼻扇”，称为“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主症，早在《素问·通评虚实论》即有“乳子中风热，喘鸣息肩”。发病情况：本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。预后：若治疗及时得当，一般预后良好；重症或失治误治，可发生变证，甚至死亡。按病理分类按病因分类按病程分类按病情分类分类

(Classification)支气管肺炎(Bronchopneumonia)（小叶性肺炎）大叶性肺炎(LobarorLobularPneumonia)间质性肺炎(InterstitialPneumonia)按病理分类细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎按病因分类感染性肺炎非感染性肺炎按病程分类急性肺炎(AcutePneumonia)（病程〈1月）迁延性肺炎(ProlongedPneumonia)

（病程1~3月）慢性肺炎(ChronicPneumonia)（病程〉3月）按病情分类轻症肺炎(MildPneumonia)（呼吸系统症状为主）重症肺炎(SeverePneumonia)（呼吸系统症状+其他系统症状）病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”发达国家以病毒为主发展中国家则以细菌为主细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨基病毒等支原体:诱因气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、营养不良)病原体一般肺炎的发病机制中细湿啰音上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促紫绀发热咳嗽

1.呼吸功能不全

由于通气和换气障碍氧－/→肺泡－/→血液血含氧量↓致低氧血症二氧化碳－/→血液－/→肺泡CO2↑SaO2﹤85%,还原血红蛋白﹥50g/L时，出现发绀。PaO2﹤50mmHg(6.67kPa)PaCO2﹥50mmHg(6.67kPa)即为呼吸衰竭。重症肺炎的发病机制

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时,无氧酵解增强,常引起代谢性酸中毒二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒水潴留，造成低钠血症3.循环系统

心肌炎右心负荷增加心力衰竭弥散性血管内凝血（DIC）

4.神经系统

颅内压增加脑水肿中毒性脑病

5.胃肠道功能紊乱

胃肠功能紊乱腹泻、呕吐中毒性肠麻痹消化道出血上呼吸道炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭循环衰竭DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病支气管炎病原体肺炎的基本病理生理低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量↓2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值<0.8高碳酸血症

气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血症毒血症

病原体毒素入血→毒血症→表现出感染中毒症状

【中医病因病机】病因病机示意图

一般肺炎临床表现发热(fever)咳嗽(cough)气促(tachypnea)紫绀(cyanosis)肺部固定中细湿啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状*不典型表现重症肺炎临床表现呼吸系统---呼吸衰竭循环系统---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统---中毒性肠麻痹,消化道出血神经系统---中毒性脑病呼吸系统--呼吸衰竭按病变部位周围性：呼吸困难明显中枢性：呼吸节律的改变按血气分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白，心动过速,心率不齐,心音低钝;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸加快>60次/分2.心率增快>180次/分3.患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿4.心音低钝，奔马律5.肝脏进行性肿大微循环衰竭或DIC循环系统脑水肿中毒性脑病

1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征神经系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便消化系统脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.并发症

实验室检查(LaboratoryFindings)血常规：WBC增高、N增高-提示细菌感染

WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染四唑氮蓝试验（NBT）

细菌感染>10%

病毒感染<10%C反应蛋白（CRP）

细菌感染增高外周血检查病毒感染不明显细菌学检查：细菌培养、涂片病毒学检查：特异性抗原、血清特异性IgM、IgG、

病毒分离其他病原学检测:肺炎支原体培养、血清IgM病原学检查肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影，常并发肺气肿和肺不张；X线检查(ChestRoentgenogram)正常胸片支气管肺炎间质性肺炎正常胸片大叶性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片肺大疱示意图脓胸示意图肺脓肿示意图脓气胸示意图发热、咳嗽、呼吸急促的症状↗肺部听到中、细啰音↘X线有肺炎的改变

确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重诊断支气管炎（Bronchitis)支气管异物(ForeignBodyInspiration)支气管哮喘（Asthma)肺结核(Tuberculosis)鉴别诊断

【辨证论治】一、辨证要点

基本病机：邪热闭肺典型症状：痰、热、咳、喘辨证：常证、变证。常证：初期辨寒、热，中期辨热重、痰重，后期辨气虚、阴虚。

二、治疗原则

基本治则：开肺化痰，止咳平喘三、证治分类

（一）常证

1．风寒闭肺

证候恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。

辨证要点本证多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。以恶寒发热、无汗、咽红不著之表寒证，同时见呼吸气急、痰涎色白清稀为本证特征。此证一般都为时短暂，临证必须随时注意风寒化热之证候转化。

治法辛温宣肺，化痰止咳。

方药华盖散加减。

2．风热闭肺

证候初起证见发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。继之则见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。

辨证要点多见发热转重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风，咽红口渴，舌红苔黄等。证轻者表热为主，发热咳嗽，气急痰多；证重者里热为重，则见高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等症，常很快发展为痰热闭肺证。

治法辛凉宣肺，清热化痰。

方药银翘散合麻杏石甘汤加减。

3．痰热闭肺

证候发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄，脉象弦滑。

辨证要点本证多见于肺炎喘嗽的中期，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽典型的本病主证为特征。易因邪盛正虚转为变证。

治法清热涤痰，开肺定喘。

方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。4．毒热闭肺

证候高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，喘憋不安，涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数。

辨证要点

本证邪势炽盛，毒热内闭，常为痰热闭肺证热毒重者发展而成。以高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋或涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤为特征。极易发生变证，出现邪陷厥阴、心阳虚衰之危证。

治法清热解毒，泻肺开闭。

方药黄连解毒汤合麻杏石甘汤加减。

5．阴虚肺热

证候

病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数，

辨证要点本证多见于病程迁延，以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。

治法养阴清肺，润肺止咳。

方药

沙参麦冬汤加减。

6．肺脾气虚

证候低热起伏不定，面白少华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。

辨证要点本证见于肺炎恢复期，多见于体质素弱的患儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。

治法

补肺健脾，益气化痰。

方药人参五味子汤加减。

（二）变证1．心阳虚衰

证候

骤然面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁下出现痞块并渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱疾数，指纹青紫，可达命关。

辨证要点本证常出现于邪盛正虚患儿，临床以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，右胁下痞块增大，呼吸浅促、脉细弱疾数为辨证要点。

治法温补心阳，救逆固脱。

方药参附龙牡救逆汤加减。

2．邪陷厥阴

证候壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。

辨证要点本证由于邪热炽盛，内陷手厥阴心包络经和足厥阴肝经而致。临证以病情迅速加重，见壮热、烦躁、神昏、四肢抽搐、口噤项强等心肝诸症为要点，病情危重。

治法

平肝熄风，清心开窍。

方药羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。

细菌感染原则：据病原菌选用敏感药物；早用、足量、疗程足；联合用药，重症静脉用药；常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类疗程：

普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：总疗程≥6周或体温正常后2~3周；肺炎支原体:2~3周;西医疗法细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素7~10天G-杆菌二、三代头胞菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3~4周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用支原体肺炎选用大环内脂类抗菌素治疗，病毒性肺炎选用利巴韦林注射液、干扰素治疗。

2．合并心力衰竭的诊断和治疗

（1）诊断：①呼吸突然加快，＞60次/min。②婴儿心率突然加快，婴儿＞180次/min，幼儿＞160次/min。③骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。

具有前5项者即可诊断为心力衰竭。

（2）治疗：镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管①强心：毛花甙丙（西地兰），洋地黄化总量＜2岁0.03～0.04mg/kg，＞2岁0.02～0.03mg/kg，静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4～6小时用1/4量②利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg，稀释成2mg/ml，5～10分钟缓慢静脉推注，必要时8～12小时可重复。③血管活性药物：心力衰竭伴有血压下降时可用多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀释，开始以每分钟10～15滴速度滴入，根据需要调节滴速，一般不超过每分钟30μg/kg。血压正常者可予多巴胺5μg/kg.min,静脉滴注维持。

3．糖皮质激素的应用糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。

适应症：①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有渗出者。常用氢化可的松5～10mg/kg·d或地塞米松0.1～0.3mg/kg·d，疗程3～5天。

1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物对症治疗局部穿刺引流闭式引流并发症治疗特殊类型的肺炎毛细支气管炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：1.年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻5.胸部X线及病原学检查6.病程:1周左右治疗:保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素毛细支气管炎（Bronchiolitis)腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.流行病学：年龄、季节2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出