西诊基础班讲义

第一单元症状学

细目一：发热

要点：

1.发热的病因

2.发热的临床表现

3.发热的伴随症状

一、病因

（-）感染性发热

各种病原体所引起的感染均可引起感染性发热。见下表。

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麻原体佚

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费行性则蛾、水。等

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支原体肺炎支原体阱炎

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放线触、念珠碗、曲好痛

哥牛女宪炙、急性血吸虫痛、国米巴肝病

（二）非感染性发热

1.无菌性坏死物质的吸收

①机械性、物理性或化学性损害，如大手术、内出血、大面积烧伤等。

②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。

③组织细胞坏死与细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巳瘤、溶血反应等。

2.抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。

3.内分泌与代谢障碍如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。

4.皮肤散热减少如广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心功能不全而引起低热。

5.体温调节中枢功能失常如中暑、安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。

6.植物神经功能紊乱属功能性发热，临床上常表现为低热。

二、临床表现

（一）发热的临床分度

按发热的高低可分为：

①低热：37.5C〜38T；

②中度热：38.1匕〜39C；

③高热：39.HC-4ir；

④超高热：41匕以上。

（_）发热过程

发热一般可分为3个阶段。

1.体温上升期临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。体温上升

有两种方式：

（1）骤升型体温在几小时内达到39℃〜40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。见于肺

炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。

（2）缓升型体温于数II内缓慢上升达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。

2.高热持续期临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，心率增快，可有出汗。此期可持续

数小时（如疟疾）、数日（如肺炎、流感）或数周（如伤寒极期）。

3.体温下降期此期表现为出汗多、皮肤潮湿。降温的方式有两种：

（1）骤降体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。见于疟疾、肺

炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。

（2）渐降体温于数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。

（三）热型

1.稽留热

体温持续于39℃〜40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过见于肺炎链球菌性

肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。

2.弛张热

体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。

3.间歇热

高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反

复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。

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4.回归热

体温骤然升至39c以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后

体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。

见于布鲁菌病——布=波。

6.不规则热

发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。

体温曲线常见疾病

1.稽持续于39℃〜40C以上，达数日或数周，24小时波肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑

留热动范围不超过疹伤寒的发热极期。

2.他体温在39c以上，但波动幅度大，24小时内体温差败血症、风湿热、重症肺结核、

张热达2c以上，最低时•般仍高于正常水平化脓性炎症

3.间高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度,

疟疾、急性肾盂肾炎

歇热无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作

骤然升至39c以上，持续数日后又骤然下降至正常

4.回

水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交回归热、霍奇金病、周期热

I；|热

替一次

5.波逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水

布鲁菌病

状热平，数天后再逐渐升高，如此反复多次

6.不结核病、风湿热、支气管肺炎、

规则无一定规律渗出性胸膜炎、感染性心内膜

热炎

（四）伴随症状

发热伴随症状的临床意义

1.伴寒战肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等

2.伴意识障碍中枢神经系统的疾患

3.伴咳嗽、咯痰肺、支气管炎症

4.伴腹泻肠炎、痢疾

5.尿频、尿急、尿痛尿路感染

6.伴皮疹水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等

7.伴眼结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等

8.伴眼结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等

细目二：胸痛

要点：

1.胸痛的病因

2.胸痛的问诊要点

一、病因

1.胸壁疾病

①皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。

②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。

③肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。

④肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。

2.心血管疾病

①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。

②胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。

③心脏神经症。

3.呼吸系统痰病

①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气

胸、胸膜肿瘤等。

4.其他原因

①食管疾病：食管炎、食管癌等。

②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。

③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

二、问诊要点

1.发病年龄与病史

青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40岁以上者应考虑心绞痛、心肌

梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。

2.胸痛的部位

胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、

肿、热等改变。

(1)带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

(2)非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

(3)心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达

无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

(4)自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质

(1)带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。

(2)肌痛常呈酸痛。

(3)骨痛呈刺痛。

(4)食管炎常呈灼痛或灼热感。

(5)心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。

(6)心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

(7)干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。

(8)肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发组。

4.胸痛持续时间

(1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；

（2）心绞痛---发作时间短暂；

（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解；

（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素

（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗

死的胸痛则无效。

（2）心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

（3）胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

（4）胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。

（5）食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。

（6）反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状

①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。

③伴呼吸困难：如肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。

④伴吞咽困难：提示食管疾病。

⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严

重疾病。

例题:

下列哪项不符合胸壁疾患所致胸痛的特点

A.疼痛部位较固定

B.局部有压痛

C.举臂动作时可加剧

D.因情绪激动而诱发

E.深呼吸或咳嗽可加剧

。[答疑编号111010101]

『正确答案』D

下列哪种病变引起的胸痛常沿一侧肋间神经分布

A.胸肌劳损

B.流行性胸痛

C.颈椎病

D.带状疱疹

E.皮下蜂窝组织炎

3[答疑编号111010102]

『正确答案』D

下列除哪项外，均可见胸痛

A.带状疱疹

B.肺癌

C.气胸

D.心包炎

E.哮喘

。[答疑编号111010103]

『正确答案』E

细目三：腹痛

要点：

1.腹痛的病因

2.腹痛的问诊要点

一、病因

1.腹部疾病

(1)腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见。

(2)腹腔脏器炎症如急、慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。

(3)脏器梗阻或扩张如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻等。

(4)脏器扭转或破裂肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转，肝脾破裂、异位妊娠破

裂等。

(5)腹腔或脏器包膜牵张如手术后、肝炎、肝淤血、肝癌等。

(6)化学性刺激如消化性溃疡。

(7)肿瘤压迫与浸润。

2.胸腔疾病的牵涉痛

如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等。

3.全身性疾病

如尿毒症、铅中毒、尊麻疹、过敏性紫瘢等。

二、问诊要点

1.既往史及年龄

(1)反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；

(2)胆石症、泌尿道结石史，有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；

(3)结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断。

(4)儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠；

(5)青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见；

(6)中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。

2.腹痛部位

疼痛部位常见疾病

中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎

右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎

右下腹部急性阑尾炎

左下腹部或下腹部结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂

脐部或脐周小肠疾病

全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎

弥漫性或不定位性疼痛结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病

牵涉性腹痛肺炎、心肌梗死

腹部常见疾病压痛点

①又大城m得

②十二a膈愉感

③JBU«大或肝心

⑤网几类

⑥小册乐府

⑦吩版或子W文

⑥国官坪欠这、ttrtt

⑨乙桃结心类仪或肝而

⑩碑H馆膈牌西■文

@)肝或结膈肝0*支

。粒脑炎的腰部压J*点.

3.腹痛的性质与程度

(1)消化性溃疡——慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样

持续性疼痛，可能并发急性穿孔；

(2)并发幽门梗阻者——胀痛，于呕吐后减轻或缓解。

(3)胆石症、泌尿道结石及肠梗阻——绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。

(4)剑突下钻顶样痛——胆道蛔虫梗阻的特征。

(5)肝癌——进行性锐痛。

(6)慢性肝炎与淤血性肝肿大(如右心衰竭、缩窄性心包炎)——持续性胀痛。

(7)肠寄生虫病——隐痛或绞痛。

(8)肝、脾破裂，异位妊娠破裂——剧烈绞痛或持续性疼痛。

(9)持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹——急性弥漫性腹膜炎。

4.诱发、加重或缓解腹痛的因素

(1)胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。

(2)急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。

(3)服碱性药缓解者——十二指肠溃疡。

(4)肠炎引起的腹痛——排便后减轻，肠梗阻腹痛——于呕吐或排气后缓解。

5.腹痛的伴随症状

1.伴寒战、高热急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿

2.伴黄疸肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等

3.伴血尿泌尿系统疾病(如尿路结石)

4.伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢

5.伴呕吐、腹胀、停止

胃肠梗阻

排便排气

6.伴腹泻肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。

7.伴反酸、暖气为慢性胃炎或消化性溃疡。

8.伴血便•急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死

性结肠炎、过敏性紫瘢；

•慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；

•柏油样便——上消化道病变；

•鲜血便——下消化道病变。

例题:

患者，男，65岁。突感上腹部剧烈疼痛，取硝酸甘油片含服，未能缓解。查体：脸色青自，血

压80/60mmHg(10.67/7.98kPa),除心率140次/分外，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反

跳痛，肠鸣音存在。应首先考虑的是

A.胃痉挛

B.胃穿孔

C.急性胰腺炎

D.心绞痛

E.心肌梗死

❷[答疑编号111010104]

『正确答案』E

肠梗阻可见腹痛，并伴有

A.急性发热

B.黄疸

C.呕吐

D.腹泻

E.血便

3[答疑编号111010105]

『正确答案』C

肠套叠可见腹痛，并伴有

A.急性发热

B.黄疸

C.呕吐

D.腹泻

E.血便

3[答疑编号111010106]

『正确答案』E

胆道结石，常表现

A.慢性规律性的上腹痛

B.无规律性的上腹痛

C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛

E.全腹剧痛

，[答疑编号111010107]

『正确答案』C

消化性溃疡，常表现

A.慢性规律性的上腹痛

B.无规律性的上腹痛

C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛

E.全腹剧痛

。[答疑编号111010108]

『正确答案』A

胆道疾病引起的腹痛多放射至

A.左肩部

B.右肩部

C.背部

D.左腰背

E.右殷内侧

，[答疑编号111010109]

『正确答案』B

胰腺癌，常伴有

A.慢性规律性的上腹痛

B.凭规律性的上腹痛

C.右上腹绞痛

D.左上腹剧痛

E.皮肤黏膜出血

。[答疑编号111010110]

『正确答案』D

患者，男，24岁。近3年来反复餐后3〜4小时上腹痛，持续至下次进餐后才缓解。应首先考

虑的是

A.消化性溃疡

B.胃癌

C.慢性胃炎

I）.胃肠神经官能症

E.胆囊炎

c[答疑编号111010111]

『正确答案』A

细目四：咳嗽与咯痰

要点：

1.咳嗽的病因

2.咳嗽与咯痰的问诊要点

一、病因——注意非呼吸系统也可能导致。

1.呼吸道疾病咽、喉、气管、支气管黏膜受到刺激性气体、各种炎症、粉尘、出血、肿瘤、异

物等因素刺激，均可引起咳嗽与咯痰。

2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激（如自发性气胸、胸腔穿刺）。

3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。

4.中枢神经因素随意性咳嗽起源于大脑皮质，大脑皮质也能在一定程度上抑制咳嗽反射。

二、问诊要点

1.咳嗽的性质

(1)干咳(无痰咳嗽)——急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等。

(2)湿咳(有痰咳嗽)——慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞

型肺结核。

2.咳嗽出现的时间与节律

(1)突然发生——吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。

(2)阵发性——支气管内膜结核、支气管肺癌、百日咳等。

(3)长期慢性——慢支、支扩、肺脓肿、肺结核等。

(4)晨咳或夜间平卧时(即改变体位时)加剧并伴咯痰——慢支、支扩和肺脓肿。左心衰竭、

肺结核夜间咳嗽明显。

3.咳嗽的音色

(1)声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。

(2)犬吠样——喉头炎症水肿或气管异物。

(3)鸡鸣样吼声——百日咳。

4.痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、血性等。

(1)急性呼吸道炎症时痰量较少。

(2)支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰

可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。

(3)大叶性肺炎——铁锈色痰。

(4)肺水肿时痰——粉红色泡沫状。

5.伴随症状——简单了解。

①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。

②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。

③伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。

④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤，慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸

腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。

⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风湿性二尖瓣狭窄等。

例题:

犬吠样咳嗽，可见于

A.急性喉炎

B.急性支气管炎，

C.支气管哮喘

D.肺结核

E.肺癌

」[答疑编号111010201]

『正确答案』A

夜间咳嗽较重者，可见于

A.慢性支气管炎

B.支气管扩张

C.大叶性肺炎

D.肺结核

E.肺癌

-[答疑编号111010202]

『正确答案』D

嘶哑样咳嗽，可见于

A.急性喉炎

B.声带疾患

C.百日咳

D.胸膜炎

E.支气管扩张

J[答疑编号111010203]

『正确答案』A

细目五：咯血

要点：

1.咯血的概念

2.咯血的病因

3.咯血的问诊要点

4.咯血与呕血的鉴别

一、概念：

咯血是指喉部以下的呼吸器官出血.，经咳嗽动作从口腔排出。

二、病因

1.支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等。

2.肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿等。肺结核为我国最常见的咯血原因。

3.心血管疾病较常见的是风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等。

4.其他血液系统疾病，如血小板减少性紫瘢、白血病、血友病等；急性传染病，如肺出血型钩

端螺旋体病、流行性出血热等均可咯血。

三、问诊要点

1.病史

了解病人年龄，居住地，有无心、肺、血液系统疾病，有无结核病接触史等。要注意咯血诱因,

既往咯血史，全身情况，有无吸烟史等。中年以上，咯血痰或小量咯血，特别是有多年吸烟史的男

性病人，需警惕支气管肺癌的可能性。

2.咯血的量及其性状

(1)大量咯血——空洞型肺结核、支气管扩张和肺脓肿；

(2)中等量以上——二尖瓣狭窄；

(3)其他原因所致的咯血量较少，或仅为痰中带血。

(4)咯粉红色泡沫痰——急性左心衰竭肺水肿的表现。

(5)多次反复少量咯血——支气管肺癌。

3.伴随症状

①伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。

②伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌等。

③伴脓痰：可见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等。

④伴皮肤黏膜出血：应考虑钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病等。

四、咯血与呕血的鉴别

陪血与咽■的亶91

略血MA

病史肺结核、支气管犷张.肺癌、心脏病等消化性横珞、肝硬化等

出血的症状联部库感、牌用、嗖嗽等上腹不适、恶心、军吐等

出血方式咯出嗯出，可为喷射状

出小■色鲜红榇黑色或暗红色,有时鲜红色

血内设有物泡沫和(或)掇食物残渣、口液

SR便无(如咽下血液时可有)有，可在呕血停止后仍持续数H

酸餐反应9性酸性

细目六：呼吸困难

要点：

1.呼吸困难的概念

2.呼吸困难的病因

3.呼吸困难的临床表现

4.呼吸困难的伴随症状

一、概念

呼吸困难是指患者主观上感到通气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异

常，严重时出现鼻翼扇动、发绢、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。

二、病因——注意非呼吸系统疾病。

1.呼吸系统疾病

(1)肺部疾病如肺炎链球菌性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺间质纤维化等。

(2)呼吸道梗阻如喉部炎症、水肿、肿瘤或异物，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿等。

(3)胸廓活动障碍如严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等。

(4)神经肌肉疾病如脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎和重症肌无力等。

(5)膈肌运动受限如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张。

2.心血管系统疾病各种原因所致的重度心力哀竭，特别是左心衰竭、心包填塞等。

3.中毒

如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、巴比妥类中毒、亚硝酸盐中毒、有机磷中毒和一氧

化碳中毒等。

4.血液病如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。

5.神经精神因素如脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑炎、脑膜脑炎等。精神因素所致呼吸困难如瘴

病等。

三、临床表现

1.肺源性

2.心源性

3.中毒性

4.中枢性

5.瘴病性

(-)肺源性呼吸困难

表现常见于

1.吸气

三凹征喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻

性

2.呼气

伴有广泛哮鸣音支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿

性

3.混合吸气叮呼气均感重症肺炎、重症肺结核、大面枳肺不张、大块肺梗死、大量胸

性费力腔积液和气胸

1.吸气性呼吸困难

吸气显著困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征，常伴有频繁干

咳及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻：

①喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌等；

②气管疾病，如气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。

2.呼气性呼吸困难

呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气

管炎、慢性阻塞性肺气肿等。

3.混合性呼吸困难

吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快。见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺不张、大块肺

梗死、大量胸腔积液和气胸等。

（二）心源性呼吸困难——左心衰引起。

临床上主要有3种表现形式：

1.劳累性呼吸困难在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。

2.端坐呼吸常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难

的程度。

3.夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘。

多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重

者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咯浆液性粉红色泡沫样痰。查体两肺底闻及湿啰音，心

率增快。此种呼吸困难又称为心源性哮喘。

常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。

（三）中毒性呼吸困难

1.代谢性酸中毒呼吸深大而规则，可伴有鼾声，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒

大呼吸。

2.药物及毒物如吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。

（四）中枢性呼吸困难——慢而深。

重症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤），呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异

常。

（五）瘠病性呼吸困难

其特点是呼吸频速和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足

搐搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失。

小结——几种特殊原因导致的不同呼吸改变

对呼吸的影响

代酸深大而规则（Kussmaul）呼吸

药物及毒物慢—潮式呼吸

中枢性呼吸困难慢、深

瘪病性浅、快

四、伴随症状——简单，了解。

L伴发热见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）等。

2.伴咳嗽、咯痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、支气管扩张、肺脓肿等。粉红色

泡沫样痰见于急性肺水肿。

3.伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张。

4.伴心悸、下肢水肿要考虑心脏疾患。

5.伴胸痛见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心

包炎、急性心肌梗死等。

6.伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中

毒等。

例题：

夜间阵发性呼吸困难，可见于

A.急性脑血管疾病

B.爆病

C.急性感染所致的毒血症

D.慢性阻塞性肺气肿

E.左心功能不全

3[答疑编号111010204]

『正确答案』E

引起吸气性呼吸困难的疾病是

A.气管肿瘤

B.慢性阻塞性肺气肿

C.支气管哮喘

D.气胸

E.大块肺不张

◎[答疑编号111010205]

『正确答案』A

患者，26岁。近1个月来，以夜间咳嗽为主，痰中带血丝，伴低热，盗汗。应首先考虑的是

A.肺结核

B.支气管扩张

C.肺癌

D.风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）

E.急性肺水肿

-[答疑编号111010206]

『正确答案』A

急性左心功能不全，常伴有

A.咯铁锈色痰

B.咯粉红色泡沫痰

C.咯吐大量鲜血

I）.咯大量脓痰

E.干咳无痰

3[答疑编号111010207]

『正确答案』B

肺炎球菌肺炎，常伴有

A.咯铁锈色痰

B.咯粉红色泡沫痰

C.咯吐大量鲜血

D.咯大量脓痰

E.干咳无痰

3[答疑编号111010208]

『正确答案』A

细目七：恶心与呕吐

要点：

1.恶心与呕吐的病因

2.恶心与呕吐的问诊要点

一、病因

1.反射性呕吐

（1）消化系统疾病——最常见。

①胃肠病变——其中胃源性呕吐的特点是常与进食有关，常伴有恶心先兆，呕吐后感觉轻松。

②肝、胆、胰与腹膜病变——有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。

（2）其他各系统疾病均可能导致反射性恶心、呕吐，如肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性肾

炎等。

2.中枢性呕吐

（1）中枢神经系统疾病

①脑血管疾病：如高血压脑病、脑梗死、脑出血、椎-基底动脉供血不足等。

②感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫等。

③其他：如肿瘤、外伤、偏头痛等.颅内高压呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不

感轻松。常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。

小结——几种原因导致呕吐的特征

呕吐原因有无恶心先兆？吐后是否轻松？

1.胃源性有是

2.肝、胆、胰与腹膜病变有不

3.颅内高压无不

（2）全身性疾病

①感染。

②内分泌与代谢紊乱：如早孕反应，甲状腺功能亢进危象，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，水、

电解质及酸碱平衡紊乱等。

③其他：如休克、缺氧、中暑。

（3）药物反应与中毒药物如洋地黄、吗啡。中毒如有机磷农药中毒、毒蕈中毒等。

3.前庭障碍性呕吐常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。

4.神经性呕吐常见于胃神经症、瘠病等。

二、问诊要点

1.呕吐与进食的关系

・进食后出现的呕吐多见于胃源性呕吐。

•如餐后骤起而集体发病见于集体食物中毒。

2.呕吐发生时间

A晨间呕吐发生在育龄女性——早孕反应。

B服药后出现呕吐——药物反应。

C乘飞机、车、船发生呕吐——晕动病。

D餐后6小时以上呕吐——幽门梗阻。

3.呕吐特点

A有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。

B喷射状呕吐多见于颅内高压。

C无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。

4.呕吐物性质

提示疾病

咖啡色上消化道出血

隔餐或隔日食物，并含腐酵气味幽门梗阻

含胆汁十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻

有粪臭低位肠梗阻

有蛔虫胆道蛔虫、肠道蛔虫

5.伴随症状

①伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。②伴剧烈头痛见于颅内高压、

偏头痛、青光眼。

③伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。

④伴腹泻见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。

⑤伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。

⑥伴黄疸见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。

⑦伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。

例题：

喷射性呕吐，可见于

A.耳源性眩晕

B.胃炎

C.肠梗阻

D.尿毒症

E.脑炎

3[答疑编号111010209]

『正确答案』E

急性胃炎的临床表现是

A.呕吐物为隔餐食物，带腐臭味

B.呕吐物为黄绿色，带粪臭味

C.呕吐物为大量黏液及食物

D.呕吐物为血液

E.吐出胃内容物后仍干呕不止

6[答疑编号111010210]

『正确答案』C

呕吐与头部位置改变有密切关系的疾病是

A.脑炎

B.耳源性眩晕

C.妊娠反应

D.尿毒症

E.糖尿病酮症酸中毒

a[答疑编号111010211]

『正确答案』B

细目八：呕血与黑便

要点：

1.呕血与黑便的概念

2.呕血与黑便的病因

3.呕血与黑便的问诊要点

一、概念

呕血和黑便是上消化道（屈氏韧带以上）出血的主要症状，而暗红或鲜红的便血则多提示下消

化道出血，但不是绝对的。

•图肖化道出血，若出血量大、速度快，也可出现红色大便；

•下消化道出血，若位置高如高位小肠出血，停留时间长，也可出现黑便。

结论——决定上消化道出血临床表现的最关键因素是出血量的多少，而不是部位！

二、病因

前三位的病因：消化性溃疡、食管与胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。

1.胃及十二指肠疾病

最常见的原因是消化性溃疡。非脩体类抗炎药及应激所致的胃黏膜病变出血也较常见。其他病

因有胃肿瘤、急性及慢性胃炎、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎等。

2.食管疾病——其实质是肝脏疾病（门脉高压）。

见于食管与胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂、食管异物、食管裂孔疝。

大出血者常见于食管与胃底静脉曲张破裂及食管异物刺穿主动脉。

3.肝、胆、胰的疾病

肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见病因。胆道感

染、胆石症、胆道肿瘤可引起胆道出血。

4.全身性疾病

①血液疾病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、弥散性血管内凝

血（DIC）等。

②急性传染病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、急性重症肝炎等。

③其他：尿毒症、肺心病。

三、问诊要点

1.是否为上消化道出血

呕血应与咯血及U、鼻、咽喉部位出血鉴别。黑便应与食动物血.、铁剂、钮剂等造成的黑便鉴

别。

2.估计出血量

临表或检查结果估计出血量

大便隐血试验阳性5ml以上

黑便60ml以上

胃内蓄积血量达

呕血

300ml

头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏

一次达400ml以上

倒

周围循环衰竭800~1000ml以上

3.诱因如饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。

4.既往病史重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药史。

5.伴随症状

①伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。

③伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。

④伴右上腹痛、黄疸、寒战高热——急性梗阻性化脓性胆管炎。

习题

1.上消化道出血可单纯表现为呕血或黑便，也可两者兼有，这取决于

A.原发病

B.出血部位

C.出血量

D.在胃内停留时间

E.以上均非

。[答疑编号111010301]

『正确答案』C

2.呕血呈暗红色，是由于

A.在胃中停留时间长，被氧化

B.是静脉血，非动脉血

C.血红蛋白与胃酸结合而变性

D.病人在缺氧情况下发生呕血

E.血红蛋白与硫化物结合而变性

G[答疑编号111010302]

『正确答案』C

细目九：黄疸——难点。

要点：

1.黄疸的概念

2.各型黄疸的病因、临床表现及实验检查特点

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸。总胆红素在17.1〜34.211mol/L,虽

然浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸；总胆红素浓度超过34.2umol/L,则可出现皮肤、黏膜、

巩膜黄染，称为显性黄疸。临床上黄疸一般分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性3种类型。

一、溶血性黄疸

1.病因

(1)先天性溶血性贫血如遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等。

(2)后天获得性溶血性贫血

①自身免疫性溶血性贫血。

②同种免疫性溶血性贫血.，如误输异型血.、新生儿溶血。

③非免疫性溶血性贫血，如败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

2.临床表现

急性溶血时，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急

性肾功能衰竭。慢性溶血主要表现为先天性或家族性，常有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。

3.实验室检查

血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。

贫血、网织红细胞增多。

二、肝细胞性黄疸

1.病因病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。

2.临床表现黄疸呈浅黄至深黄。有乏力、食欲下降、恶心呕吐、出血及肝脾肿大等。

3.实验室检查血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便

颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观。

三、胆汁淤积性黄疸

1.病因胆道机械性梗阻及胆汁排泄障碍均可致胆汁淤积性黄疸。

(1)肝外梗阻性黄疸如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄等。

(2)肝内胆汁淤积如毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内

胆管结石等。

2.临床表现

黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。皮肤瘙痒及心动过缓。可伴有寒战、发热、右上腹

痛等胆道梗阻症状。

3.实验室检查

血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。血清碱性磷酸

前增高。

习题

1.下列除哪项外，均可引起阻塞性黄疸

A.疟疾

B.胆管癌

C.肝癌

D.胆道蛔虫症

E.总胆管结石

3[答疑编号111010303]

『正确答案』A

2.患者，65岁。皮肤、巩膜黄染呈进行性加重，大便持续变白，病后消瘦明显。应首先考虑的

A.急性病毒性肝炎

B.肝硬化

C.肝癌

D.胰头癌

E.胆总管结石

。[答疑编号111010304]

『正确答案』D

细目十：抽搐

要点：

1.抽搐的病因

2.抽搐的问诊要点

一、病因

(-)颅脑疾病

1.感染性如各种脑炎及脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。

2.非感染性

①外伤：产伤、脑挫伤、脑血肿等。

②肿瘤：原发性及转移性脑肿瘤。

③血管性疾病：脑血管畸形、高血压脑病、脑梗死、脑出血等。④癫痫。

(-)全身性疾病

1.感染性全身严重感染性疾病，如中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、狂犬病、破伤风、小儿

高热惊厥等。

2.非感染性

①缺氧：如窒息、溺水、休克、肺心病等。

②中毒：外源性中毒如药物、化学物，内源性中毒如尿毒症、肝性脑病等。

③代谢性疾病：如低血糖、低血钙等.

④心血管疾病：如阿-斯综合征。

⑤物理损伤：如中暑、触电等。

⑥僚病性抽搐。

二、问诊要点

1.发病年龄及病史有无家族史及反复发作史。

2.发作情况有无诱因及先兆、意识丧失及大小使失禁，发作时肢体抽动次序及分布。

3.既往史包括出生史、发育史、颅脑疾病吏、长期服药史，有无心、肺、肝、肾及内分泌疾病

史。

4.伴随症状

抽搐伴随症状可能的疾病

不伴意识丧失破伤风、狂犬病、低钙抽搐、瘠症性抽搐

高热颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥

高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、颅内

高血压

高压

脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血

瞳孔散大、意识丧失、大小便失癫痫大发作

林

肢体偏瘫脑血管疾病及颅内占位

细目十一：意识障碍

要点：

1.意识障碍的病因

2.嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、澹妄的临床表现

3.意识障碍的伴随症状

一、病因

1.颅脑疾病

(1)感染性各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。

(2)非感染性

①占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。

②脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、高血压脑病等。

③颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。

④癫痫。

2.全身性疾病

(1)感染性见于全身严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出

血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。

(2)非感染性

①心血管疾病：阿-斯综合征、重度休克等。

②内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷、低血糖、尿

毒症、肝性脑病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。

③中毒。

④物理性损伤：中暑、触电、淹溺等。

二、临床表现

1.嗜睡是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态。

2.昏睡患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒。

3.昏迷意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。

(1)浅昏迷意识大部分丧失，强刺激也不能被唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，

角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。

(2)深昏迷意识全部丧失，对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对

光反射、眼球运动均消失，可出现病理反射。

4.意识模糊轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。

5.澹妄以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。

三、伴随症状——常考，重要！

•先发热后出现意识障碍——严重感染性疾病；

1.伴发热•先出现意识障碍后出现发热一体温调节中枢功能失常引起发热的疾

病。

2.伴呼吸缓慢吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压

3.伴呼吸深大尿毒症、糖尿病酮症酸中毒

4.伴瞳孔散大酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等

5.伴瞳孔缩小海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷中毒

6.伴高血压脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压

7.伴脑膜刺激

脑膜炎及蛛网膜下腔出血

征

习题

1.抽搐伴高血压，肢体瘫痪，见于

A.瘠病

B.破伤风

C.脑血管疾病

D.中毒性痢疾

E.脑膜炎

。[答疑编号111010305]

『正确答案』C

2.抽搐伴苦笑面容，见于

A.瘠病

B.破伤风

C.脑血管疾病

D.中毒性痢疾

E.脑膜炎

❶[答疑编号111010306]

『正确答案』B

3.下列哪项不属于意识障碍

A.嗜睡

B.抽搐

C.意识模糊

D.澹妄

E.昏迷

❷[答疑编号111010307]

『正确答案』B

4.患儿发热，随后出现呕吐和意识障碍。应首先考虑的是

A.病毒性脑炎

B.尿毒症

C.癫痫

D.有机磷农药中毒

E.先天性心脏病

J[答疑编号111010308]

『正确答案』A

第二单元问诊

要点：问诊的内容

问诊的内容即住院病历所要求的内容，•般包括:

一、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记

录日期、病史陈述者及其可靠性。若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。

二、主诉

主诉是迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间，也就是本次就诊的最主要原

因。

三、现病史采集现病史时可按下列程序进行。

1.起病情况与患病时间包括病因或诱因。

2.主要症状的特点主要症状基本上就是主诉的症状。其特点包括主要症状的部位、性质、持续

时间、程度、缓解和加剧的因素等，是诊断疾病的主要依据。

3.病情的发展与演变症状的变化或新症状的出现，都是病情的发展与演变。

4.伴随症状在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，称为伴随症状。伴随症状常是鉴

别诊断的依据。

5.诊治经过本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治时，应当询问重要诊断检查、主要治疗措施

及用药情况，以便在制订本次诊断治疗方案时参考。

6.一般情况包括精神状态、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史

既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防

接种、过敏史等。

五、个人史

①社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。

②职业和工作条件，污染物及工业毒物的接触情况。

③习惯与嗜好，尤其烟酒嗜好与摄入量，以及异嗜癖和麻醉毒品等。

④冶游史及性病史。

六、月经及生育史

月经史包括行经时间与情况，经血的量和颜色，经期症状等。记录格式如下：

初一年龄皤梨（衣;末次月经时间或闭经年龄

月经周期（天）

生育史包括妊娠与生育情况，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育

状况等。

七、家族史

家族史的内容包括询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别应询问有无患同样疾病者，有

无与遗传有关的疾病以及传染病。

习题

1.下列除哪项外，均是采用“既往史”所要求的内容

A.过去健康情况

B.预防接种情况

C.传染病史

D.过敏史

E.是否到过传染病的流行地区

❶[答疑编号111020101]

『正确答案』E

2.下列除哪项外，均是采录“主诉”所要求的内容

A.主诉是追使病人就医的最主要的症状

B.一般不超过20个字

C.确切的主诉常可作为诊断的向导

D.主诉的记录，尽量使用诊断术语

E.症状不突出者，可把就医的主要目的作为主诉

。[答疑编号111020102]

『正确答案』D

3.下列除哪项外，均符合“问诊”的要求

A.态度和蔼，言语亲切

B.要将病人陈述的内容去粗取精，去伪存真

C.交谈时避免使用特定意义的医学术语

D.医生要多提出诱导性的问题

E.对危重病人只扼要询问，待病情缓和后再补充

。[答疑编号111020103]

『正确答案』D

第三单元检体诊断

重点与难点

一：基本检查法

二：全身状态检查

三：皮肤检查

四：淋巴结检查

五：头部检查

六：颈部检查

七：胸壁及胸廓检查

八：肺和胸膜检查

九：心脏、血管检查

十：腹部检查

H^一：肛门、直肠检查

I--：脊柱与四肢检查

十三：神经系统检查

细目一：基本检查法

大纲

•1.视诊的适用范围

•2.触诊的方法，各种方法的适用范围

•3.叩诊的方法及注意事项

•4.各种叩诊音的特点及出现部位

•5.听诊的注意事项

•6.嗅诊时常见异常气味的临床意义

基本检查法包括：

•视

•触

•叩

・听

.嗅

一、视诊

•适用范围：

*全身的一般状态：如发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态等，

*局部的体征：如皮肤、黏膜、毛发、五官、头颈、胸