稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨详解

稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨详解演示文稿当前1页，总共42页。（优选）稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨当前2页，总共42页。冠心病防治的重点包括一级预防和二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞痛患者占绝大多数。2007年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会联合发布了中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》《指南》明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的缓解临床症状减轻症状和缺血发作——

改善生活质量降低心血管事件预防心梗和猝死——

改善生存,延长生命当前3页，总共42页。稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease缓解症状以及预防心血管事件欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布冠心病最新指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。当前4页，总共42页。新指南在定义、诊断评估及治疗

方面做了大量更新定义扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估强调PTP的重要性在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程区分了诊断与评估流程更新了风险分层的方法和标准治疗简化了药物治疗推荐微调了药物治疗地位重新评估了冠脉血运重建的价值对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30当前5页，总共42页。SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD1支/多个主要冠状动脉狭窄≥50%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状当前6页，总共42页。非阻塞性CAD同样存在心肌缺血,

但缺血特点与阻塞性CAD不同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325当前7页，总共42页。非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50当前8页，总共42页。指南强调SCAD具有多种发病机制TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变当前9页，总共42页。指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP<15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30当前10页，总共42页。在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程确定疾病的临床可能性Nothing<15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？缺血证据可视的冠脉狭窄第2步第3步最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置有创血管造影和血运重建PTP>85%确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗当前11页，总共42页。进一步的危险分层

鉴别可能从血运重建获益的高危患者确诊SCAD的患者PTP15-85%：已经有检查的各种信息PTP>85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息低危(死亡率<1%/年)中危(1%≤死亡率<3%/年)高危(死亡率≥3%/年)OMT，考虑ICA(基于共存疾病和患者喜好)ICA(+FFR如需要)(+血运重建，如适合)+OMTOMT症状改善?持续OMT强化药物治疗症状改善?是否否是OMT：最佳药物治疗；ICA：有创冠脉造影；FFR：血流储备分数TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30当前12页，总共42页。冠脉“正常”的心绞痛患者推荐内容推荐类别证据水平应考虑行运动或多巴酚丁胺符合超声心动图检查，以明确心绞痛和ST段改变是否与室壁节段运动异常相关IIac在静脉注射肌酐以及静息状态下进行冠状动脉血流储备的无创评估，可考虑行经胸多普勒超声心动图检查LAD的舒张期冠状动脉血流。IIbc冠状动脉血流造影时，若冠状动脉X线显像正常，可考虑冠状动脉内注射乙酰胆碱或腺苷时行多普勒检查，以评估内皮依赖性以及非内皮依赖性冠状动脉血流储备，并检查是否存在微血管/心外膜血管痉挛。IIbc针对疑似冠状动脉微血管病变患者的检查方法FFR=血流储备分数；LAD=左前降支当前13页，总共42页。稳定性冠状动脉疾病患者的药物治疗缓解心绞痛短效硝酸酯类（基础用药）β-受体阻滞剂或CCB降低心率，若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP若CCS心绞痛分级>2级，建议β-受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCADEurHeartJ2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB+考虑血管造影→PCI支架植入或CABG根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物当前14页，总共42页。目录

目前冠心病及其治疗现状1

2

3西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义当前15页，总共42页。HaydenM,etal.Aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents:asummaryoftheevidencefortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.2002Jan15;136(2):161-72.抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林结局OddsRatio(95%CI)益处心肌梗死0.72(0.60–0.87)冠心病死亡0.87(0.70–1.09)全因死亡率0.93(0.84–1.02)危害出血性卒中1.4(0.9–2.0)主要的胃肠道出血事件1.7(1.4–2.1)*CHD=coronaryheartdisease当前16页，总共42页。2009ATTC（抗栓治疗研究协作组）荟萃分析AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险研究方法：Meta分析，纳入6项一级预防试验（95,000名平均风险低的患者），16项二级预防试验（17,000名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件Lancet2009;373:1849–60当前17页，总共42页。阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险Lancet2009;373:1849–60严重的血管事件当前18页，总共42页。阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险一级预防和二级预防：二级预防：Lancet2009;373:1849–60严重的血管事件严重的血管事件当前19页，总共42页。阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）

的发生率分别为0.1%和0.07%，p<0.001Lancet2009;373:1849–60胃肠道出血（或者其它颅外出血）当前20页，总共42页。研究解读对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的净获益还不明确建议：阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管事件高危患者对于阿司匹林二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件建议：没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切注意出血情况的发生Lancet2009;373:1849–60当前21页，总共42页。他汀类治疗相关不良事件及药物依从性

JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加P＜0.001P＜0.001当前22页，总共42页。其他常用西药副作用β-受体阻断剂：心动过缓疲乏气道阻力增加。。。硝酸酯类药物头痛血压低青光眼。。。。当前23页，总共42页。西药对于非阻塞性冠心病

治疗效果不佳当前24页，总共42页。P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%PCI+药物治疗CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.20024681010年总生存率69%10年总生存率66%10年总生存率63%随访时间(年)RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112老年患者的基线特征除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异PCI/CABG+最佳西药物治疗后10年死亡

风险仍超过30%当前25页，总共42页。价值-缓解临床症状：减轻症状和缺血发作——改善生活质量

-降低心血管事件：预防心梗和猝死——改善生存，延长生命-西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导不足-阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者

-他汀长期治疗依从性较差

-β受体阻断剂及硝酸酯类副作用多

-非阻塞性冠心病治疗效果不佳

西药治疗的价值及不足当前26页，总共42页。目录

目前冠心病及其治疗现状1

2

3西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义当前27页，总共42页。西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速郭丽娅等.中医药在冠心病中西医治疗中的优势.北京中医药2010；29（5）：387-391.徐浩，陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策.中国中西医结合杂志2007；27（7）：647-649.中西医结合治疗，取长补短，优势互补中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调西药副作用较多，病人依从性差中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好当前28页，总共42页。“心主血脉”

——中西医结合治疗冠心病的特色活血化瘀药侧重血液流变学改善。具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度,抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、银杏、血栓通等。

“血”活血化瘀高荣.中国卫生产业·2011.第八卷·第七期·下芳香温通药则侧重对血管的作用和保护，胸痹,心痛虽证型不同，每由寒邪诱发,以芳香温通治标止痛多能取效。具有扩张冠状动脉,缓解心肌缺血,保护血管内皮,阻遏动脉粥样硬化,抑制血管炎症,稳定易损斑块，且不良反应少,未见过敏、消化道出血、血小板减少、胃炎等不良反应，代表药物麝香保心丸。

“脉”芳香温通当前29页，总共42页。抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%）调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。靳英，王建昌，等。中国老年学杂志2009；29：1242-1244。在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合中成药治疗冠心病当前30页，总共42页。冠心病治疗应关注的重点治疗性血管新生稳定易损斑块血管内皮功能保护心肌微循环障碍当前31页，总共42页。血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁影响的综合性指标2不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、临床事件发生都有独立的预后价值2，3保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂志1998；18（8）：486-489.王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志2008；6（2）：129-131.

AndersonTJ.Prognosticsignificanceofbrachialflow-mediatedvasodilation.Circulation.

2007;115(18):2373-5.保护血管内皮功能当前32页，总共42页。大量临床证据表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管

LowGradestenosescausemostinfarctionsCoronaryStenosisSeverityPriortoMI50-70%Stenosis18%>70%Stenosis14%<50%Stenosis68%斑块稳定与事件当前33页，总共42页。易损斑块稳定斑块抑制炎症，降低氧化应激调整脂质代谢，如↓LDL，↑HDL稳定易损斑块的措施ShishehborMH,BrennanML,AvilesRJ,etal.Statinspromotepotentsystemicantioxidanteffectsthroughspecificinflammatorypathways[J].Circulation,2003,108(4):426-431.抑制炎症稳定易损斑块当前34页，总共42页。生长因子：FGF,VEGF治疗性血管新生细胞活化侧枝循环建立心肌缺血冠脉狭窄冠脉病变减轻或防止心肌缺血坏死预防和延缓缺室壁瘤形成改善临床症状和预后CarmelietP.Mechanismsofangiogenesisandarteriogenesis[J].Naturemedicine,2000,6(4):389-395.治疗性新生血管的意义2000年，Carmeliet等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为“药物促进的心脏自身搭桥”当前35页，总共42页。冠心病治疗关注的重点芳香温通类药物的作用芳香温通类药物

如何对应冠心病治疗重点易损斑块治疗性血管新生血管内皮功能障碍稳定斑块促进治疗性血管新生保护内皮改善微循环增加心肌梗死区血容量当前36页，总共42页。研究发现麝香保心丸组的LOX-1的表达明显低于单纯高脂组水平。表明麝香保心丸有保护内皮细胞，抑制早期动脉硬化的作用。观察指标：血脂代谢免疫组织：LOX-1PCR：LOX-1基因表达LOX-1实时定量PCR分析朱莉董秋立刘忠志等，麝香保心丸对实验性动脉粥样硬化兔LOX-1蛋白及基因表达的影响，上海中医药大学学报.2008,22(2).-43-45P<0.05植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）的表达是血管内皮细胞出现功能异常的最早期标志，在粘附分子的产生及AS的形成中起重要作用对血管内皮早期保护当前37页，总共42页。汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志2003,23(2)促进培养的内皮细胞管腔结构形成促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少实验室研究冠心病患者心肌灌注显像促进治疗性血管新生当前38页，总共42页。抑制粥样硬化斑块内血管新生治疗后巨噬细胞金属蛋白酶（MMPs）的变化抑制斑块的炎症、减少斑块内的血管新生可增强斑块的稳定性麝香保心丸能有效抑制MMPs的分