偏头痛与中枢敏化陈春富

偏头痛与中枢敏化陈春富第1页/共34页AminFM,AsgharMS,HougaardA,etal.Magneticresonanceangiographyofintracranialandextracranialarteriesinpatientswithspontaneousmigrainewithoutaura:across-sectionalstudy.LancetNeurol,2013;12(5):454-61.偏头痛，不是血管扩张惹的祸荷兰学者研究发现，偏头痛发作时并不存在颅外动脉扩张，仅有轻度的颅内动脉扩张。提示未来有关偏头痛的研究应关注于外周和中枢性疼痛通路而非单纯的动脉扩张。第2页/共34页概念1983年Woolf首次提出外伤后疼痛的中枢敏感化的概念，用来描述中枢神经系统在生理或解剖上任何增强基底敏感性、疼痛感知、神经兴奋性的变化。头痛：因重复或长时间的疼痛刺激，外周炎症或神经受损，使中枢神经系统的痛觉通路尤其是三叉神经尾核、脊髓背角感觉神经元等产生一种长期的可逆的兴奋性增高，兴奋阈值降低，突触效能增加的现象。WoolfCJ.Evidenceforacentralcomponentofpost-injurypainhypersensitivity.Nature,

1983;306:686-8.AguggiaM.Allodyniaandmigraine.NeurolSci,2012;33(Suppl1):S9-11第3页/共34页中枢敏化综合征CentralSensitizationCFSIBST-T

headachemigrainePrimarydysmenorrheaDepressionPTSDMCSPLMDRestlesslegssyndromeTMDMPSFibro-myalgiasyndrome第4页/共34页偏头痛与中枢敏化1832年，头痛伴发头皮压痛被首次报道。1999年Burstein等在第九届世界疼痛大会首次报道了偏头痛患者存在中枢敏感化现象，随后相关研究相继证实了这一发现。BursteinR,Goor-AryehI,YamitskyD,etal.Cutaneousallodyniaduringmigraine:anewneurologicalfindingandanewinsightintothepathophysiology.ProgramandabstractsoftheNinthWorldCongressonPain;August22-27,1999;Vienna,Austria第5页/共34页AfridiSK,etal.Brain,2005,128:932-939;偏头痛在头痛的同侧脑干功能激活第6页/共34页偏头痛患者下丘脑功能的激活

Denuelleetal.Headache,2007第7页/共34页偏头痛患者出现脑体积减少的区域偏头痛患者可出现疼痛的下行调制系统中灰质密度或体积的减少：

扣带回皮质

岛叶

前额叶皮质

杏仁核

顶叶皮质

颞上回和颞极ValfrèWetal.Headache,2008;48(1):109-117.RoccaMAet

al.Stroke,2006;37(7):1765-1770.KimJHet

al.Cephalalgia,

2008;28(6):598-604.第8页/共34页中枢敏化的表现痛觉过敏：轻微疼痛刺激即感到疼痛难忍异常性疼痛：非疼痛性刺激引起痛觉感受疼痛感知区域大于疼痛刺激区域在极短的伤害性刺激后出现持续的疼痛感觉自发性疼痛TuchmanM,BarrettJA,DonevanS,etal.CentralsensitizationandCa(V)α2δligandsinchronicpainsyndromes:pathologicprocessesandpharmacologiceffect.JPain.2010;11(12):1241-1249NinanT.Mathew,MD.Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications.Headache.2011;51(Suppl2):84-92.BigalME,AshinaS,BurnsteinR,etal.Prevalenceandcharacteristicofallodyniainheadachesufferers:apopulationstudy.Neurology.2008;70(17):1525–1533第9页/共34页偏头痛–伴有广泛的感觉敏感性提高的脑功能状态

先兆语言症状运动功能障碍打哈欠,尿意自发性神经化学改变感觉症状视觉症状头晕眩晕皮肤痛敏

头痛对光、声、气味敏感恶心呕吐疲乏情绪改变认知功能失调第10页/共34页偏头痛CA部位Clinicalpresentationofcephalicandextracephalicallodyniaduringmigraine.Numberdepictpainintensity,coldpainthreshold,heatpainthresholdandmechanicalpainthreshold.Areasshadedingreenindicatevaluesconsideredasallodynic.CL:contralateral,IL:ipsilateral,VFH:von-frayhair.Brain,2000,123:1703-1709

第11页/共34页偏头痛频率、病程与CACalandreEP,etal.Triggerpointevaluationinmigrainepatients.EurJNeurol,2006,13:244–9第12页/共34页偏头痛程度与CALiuB,etal.AnalysisoftheDevelopmentofAllodynia:CorrelationBetweenMigraineDurationandSeverity.StudyfundedbyMAPPharmaceuticals,Inc.2012第13页/共34页CA与诱发因素中重度CA的患者具有更多的诱发因素（OR=2.8）（诱发因素>7）BaldacciF,etal.Triggersinallodynicandnon-allodynicmigraineurs.Aclinicsettingstudy.Headache,2013;53(1):152-60.第14页/共34页CA与偏头痛CA是中枢敏感化的一个标志1CA是偏头痛慢性化的一个危险因素2LouterMA,etal.Brain,2013;136(Pt11):3489-96.BigalME,etal.Neurology,2008;70(17):1525–1533第15页/共34页偏头痛与RLS24项研究荟萃：偏头痛患者RLS发生率8.7%～39.0%，不受性别、先兆的影响RLS患者偏头痛发生率15.1%～62.6%缺陷：其他类型头痛RLS情况？47%的不宁腿综合症患者有头痛家族史

SchürksM,etal.Migraineandrestlesslegssyndrome:Asystematicreview.Cephalalgia,2014;34(10):777-94.第16页/共34页偏头痛与RLS慢性偏头痛RLS发生率34.3%，发作性偏头痛组16%（P=0.0006)RLS患者偏头痛MIDAS评分高

28.5%的偏头痛患者有RLS家族史

LucchesiC,etEvidenceofincreasedrestlesslegssyndromeoccurrenceinchronicandhighlydisablingmigraine.FunctionalNeurology,2012;27(2):91-94第17页/共34页偏头痛与抑郁偏头痛OR=2.35～3.22除了偏头痛发作频率外，CA列第二位BreslauN,DavisGC.Migrainephysicalhealthandpsychiatricdisorder:aprospectiveepidemiologicstudyinyoungadults.JPsychiatrRes,1993,27:211-221.LouterM1,WardenaarK,VeenG,etal.Allodyniaisassociatedwithahigherprevalenceofdepressioninmigrainepatients.Cephalalgia,2014[Epubaheadofprint]BreslauN,SchultzLR,StewartAT,etal.Headacheandmajordepression:istheassociationspecifictomigraine?Neurology,2000,54:308-313.第18页/共34页抑郁与偏头痛OR=1.52,95%CI1.26-1.841OR=1.22inmilddepression(95%CI1.10to1.35)OR=1.62inseveredepression(95%CI1.34to1.96).2LouterMA1,etal.Brain,2013;136(Pt11):3489-96.BigalME,etal.Prevalenceandcharacteristicsofallodyniainheadachesufferers:apopulationstudy.Neurology,2008;70(17):1525-33.第19页/共34页FMS与偏头痛22.2%女性偏头痛患者伴发FMS131.4%偏头痛患者伴发FMS，与先兆无关235%-88%FMS伴发头痛3，伴发偏头痛63%,MOH8%

4IferganeG,etal.Prevalenceoffibromyalgiasyndromeinmigrainepatients.Cephalalgia,2006;26(4):451-6.KüçükşenS,Theprevalenceoffibromyalgiaanditsrelationwithheadachecharacteristicsinepisodicmigraine.ClinRheumatol,2013;32(7):983-90.ValençaMM,etal.Neuroendocrinedysfunctioninfibromyalgiaandmigraine.CurrPainHeadacheRep.2009;13(5):358-64.MarcusDA,etal.Fibromyalgiaandheadache:anepidemiologicalstudysupportingmigraineaspartofthefibromyalgiasyndrome.ClinRheumatol,2005;24(6):595-601.第20页/共34页FMS与偏头痛5-HT异常

1兴奋性氨基酸异常2下丘脑、脑干疼痛加工机制异常

3NicolodiM1,SicuteriF.Fibromyalgiaandmigraine,twofacesofthesamemechanism.Serotoninasthecommonclueforpathogenesisandtherapy.AdvExpMedBiol,1996;398:373-9.DiFilippoM,etal.SarchielliP,Sensitization,glutamate,andthelinkbetweenmigraineandfibromyalgia.CurrPainHeadacheRep,2007;11(5):343-51.ValençaMM,etal.Neuroendocrinedysfunctioninfibromyalgiaandmigraine.CurrPainHeadacheRep.2009;13(5):358-64.第21页/共34页TMD与偏头痛85.5%TMD伴头痛，偏头痛55.3%（OR=2.76(95%CI1.50-5.06)1偏头痛发作频率与TMD疼痛程度正相关

154%偏头痛咀嚼肌压痛(OR=3.0,95%CI1.1-8.9)。CM=73%(OR=6.9,95%CI2.3-21.2)]61%偏头痛颞下颌关节压痛(OR=4.7,95%CI=1.5-14.5)。CM=61%(OR=4.8,95%CI=1.6-14.5)273%偏头痛患者伴TMD3TMD增加头痛发作频率，TMD是偏头痛慢化的危险因素4,5FrancoAL,etal.Migraineisthemostprevalentprimaryheadacheinindividualswithtemporomandibulardisorders.JOrofacPain,2010;24(3):287-92.Stuginski-BarbosaJ,et.Signsoftemporomandibulardisordersinmigrainepatients:aprospective,controlledstudy.ClinJPain.2010;26(5):418-21.Bevilaqua-GrossiD,Temporomandibulardisordersandcutaneousallodyniaareassociatedinindividualswithmigraine.Cephalalgia,2010;30(4):425-32.GonçalvesDA,etal.Temporomandibularsymptoms,migraine,andchronicdailyheadachesinthepopulation.Neurology,2009;73(8):645–6.Bevilaqua-GrossiD,etal.Temporomandibulardisordersandmigrainechronification.CurrPainHeadacheRep,2009;13:314–8.第22页/共34页TMD与偏头痛两种疾病同时治疗，偏头痛预防治疗效果更加GoncalvesDA,etal.Treatmentofcomorbidmigraineandtemporomandibulardisorders:afactorial,double-blind,randomized,placebo-controlledstudy.JOrofacPain,2013;27(4):325-35.第23页/共34页异常性疼痛症状自评量表

温度相关性症状(5)静态机械性症状(5)动态机械性症状(2)LiptonRB,BigalME,AshinaS,etal.Cutaneousallodyniainthemigrainepopulation.AnnNeurol.2008;63:148–158第24页/共34页在偏头痛发作时从事以下活动，你是否经历过疼痛或者任何不愉快的感觉？请在你的答案上画圈。1.梳头不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现2.向后拉头发（例如，梳马尾辫）不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现3.刮脸、刮胡子不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现4.戴框架眼镜不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现5.戴隐形眼镜不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现6.戴耳环不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现7.戴项链不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现8.穿紧身衣不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现9.洗澡（尤其是当水溅到你的脸上）不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现10.把头痛的那侧脸放在枕头上休息时不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现11.脸暴露在高温中（例如，做饭，热水袋放在你脸上）不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现12.脸暴露在低温中（例如，冬天在室外用鼻子呼吸，把冰袋放在脸上）不影响我从不出现很少出现一半以下时间出现一半以上时间出现第25页/共34页实验结果轻度73.2%（3-5分）中度22.8%（6-8分）指标score=0（不适合我、从未出现、很少出现的例数）score=1（一半以下时间出现的例数）score=2（一半以上时间出现的例数）阳性症状患者[n(%)]温度相关性症状擦脸、刮胡子34167（17.1%）洗澡37044（9.8%）把头痛的那侧脸放在枕头上休息时33358（19.5%）脸暴露在热气中296612（29.3%）脸暴露在冷气中14121527（65.9%）指标score=0（不适合我、从未出现、很少出现的例数）score=1（一半以下时间出现的例数）score=2（一半以上时间出现的例数）阳性症状患者[n(%)]静态机械性症状戴框架眼镜304711（26.8%）戴隐形眼镜41000戴耳环38123（7.3%）戴项链40011（2.4%）穿紧身衣物41000指标score=0（不适合我、从未出现、很少出现的例数）score=1（一半以下时间出现的例数）score=2（一半以上时间出现的例数）阳性症状患者[n(%)]动态机械性症状梳头33538（19.5%）向后拽头发（如梳马尾辫）35246（14.6%）第26页/共34页偏头痛患者异常性疼痛现象Misra等的研究中，静态机械性痛觉过敏较为常见（90.6%），动态性占89.1%，温度相