中医儿科学 肺炎喘嗽

肺炎喘嗽1概述定义：小儿常见肺系疾病，临床以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为主症。相当于现代医学之肺炎四种重要儿科疾病之一——肺炎、腹泻、贫血、佝偻病2概述发病情况：一年四季均可发生，冬春季节、气候骤变时发病率较高。发病年龄：各年龄段均可发病，尤多见于婴幼儿（支气管肺炎）。3概述历史沿革：

清代谢玉琼《麻科活人全书》咳喘、肺闭、肺风、喘证肺风痰嗽、肺闭咳喘、火热喘急、风寒喘息、夹惊伤寒、马脾风、风温、冬温4病因病机邪在肺卫风寒郁肺感风寒肺气失宣肺常受皮毛痰阻肺络气风热郁肺外口鼻肺气道不畅郁痰热闭肺邪风热热毒化火闭邪毒鸱张毒热闭肺体秉不足阴虚肺热证正气亏耗累肺脾气虚及心心阳虚衰变

肝邪陷厥阴证5病因病机肺炎喘嗽病位主要在肺，可累及脾、心、肝；肺气郁闭为病机关键；痰为主要病理产物。6临床诊断起病较急，多有感冒或咳嗽病史；气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热等。重者高热不退、喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，四肢不温、口唇青紫发绀，脉微细数，甚至昏迷、抽搐。新生儿肺炎常无咳嗽症状，而以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主。78临床诊断肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音。可伴有干性罗音。X线：可见小片状、斑片状阴影，以双肺下野、中内带居多；也可出现不均匀的大片状阴影。9支气管肺炎X线表现10支气管肺炎X线表现11支气管肺炎X线表现12实验室检查血常规：病毒性肺炎：白细胞总数及中性粒细胞分类正常或偏低；细菌性肺炎：白细胞总数及中性粒细胞分类增高。C反应蛋白13病原学检查细菌培养；病毒分离；特异性抗原或抗体检测。14诊断-肺炎合并心衰1.呼吸突然加快：>60次/分；2.心率突然加快：婴儿>180次/分，幼儿>160次/分；3.骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微循环充盈时间延长；4.心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；5.肝脏迅速增大；6.尿少或无尿，颜面眼睑双下肢水肿。具备前5项者即可诊断心衰。15鉴别诊断感冒：肺部呼吸音正常。咳嗽（支气管炎）：肺部呼吸音粗，或可闻及不固定的大、中湿性罗音；哮喘：以喘为主，肺部可闻及哮鸣音；既往史；气管异物：突然呛咳，不当进食史，X线检查、支气管镜检查有助于诊断。16辨证论治辨证思路：辨常证与变证：主要根据有无神昏抽搐、唇甲青紫、四肢厥冷等辨别；常证当区分表里寒热虚实：根据发病季节、病程、痰色、全身症状、舌、脉、指纹等辨别；变证当区分危重程度：17辨证论治论治方法：以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。痰多壅盛者，降气涤痰；喘憋严重者，平喘利气；气滞血瘀者，活血化瘀；壮热便闭者，通腑泄热；肺脾气虚者，健脾益肺；阴虚肺燥者，养阴润肺。出现变证者，或温补心阳，或开窍熄风。随证施治。18辨证论治证治分类19常证------风寒郁肺证候：恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，咳嗽，气喘鼻煽，痰白而稀，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣，口不渴，咽不红，面色淡白，纳呆，小便清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法：辛温宣肺，化痰止咳方药：华盖散加减（《太平惠民和剂局方》）20常证------风寒郁肺麻黃、杏仁、桑白皮、甘草、苏子、陈皮、茯苓常用麻黃、杏仁散寒宣肺；苏子、陈皮、茯苓、桑皮降气化痰平喘。加减：恶寒身痛重者加桂枝、白芷温散表寒痰多，苔白腻者加细辛、半夏、白芥子、萊菔子化痰止咳或可选小青龙汤寒邪外束，內有郁热，宜用大青龙汤表里双解。21常证------风热郁肺证候：发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰粘，或闻喉间痰鸣，鼻煽，口渴，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽红，舌红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法：辛凉宣肺，清热化痰方药：银翘散合麻杏石甘汤加减22常证——风热郁肺加减：咽痛加北豆根、射干；热重可加黄芩、栀子、鱼腥草清肺热；咳剧痰多，选加黛蛤散、海浮石、竹沥、车前子、莱菔子等；咳甚泛吐加姜竹茹；便秘加全瓜篓、大黄。23常证------痰热闭肺证候：发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，舌质紅，苔黃腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热涤痰，开肺定喘方药：五虎汤（《医宗金鉴》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）24常证------痰热闭肺热甚者加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急加生大黃痰盛者加浙贝母、天竺黃、鲜竹沥清化痰热喘促而面唇青紫者，加紫丹參、赤芍活血化瘀25常证------毒热闭肺证候：壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少津，舌苔黃燥，脉洪数，指纹紫滞。治法：清热解毒，泻肺开闭。方药：黃连解毒汤合麻杏石甘汤26常证------毒热闭肺热毒重加虎杖、蒲公英、败酱草、贯众清解热毒；便秘腹胀加生大黃、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥，涕泪俱无，加生地、玄参、麦冬润肺生津；咳重加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁加白芍、钩藤清心宁神。27常证------阴虚肺热证候：病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮，小便黄少，舌质红少津，舌苔少或花剝，脉细数，指纹淡紫。治法：养阴清热、润肺止咳方药：沙参麦冬汤沙參、麦冬、玉竹、天花粉养阴润肺；桑白皮、款冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。28常证------阴虚肺热余邪留恋，低热反复者，加地骨皮、知母、黃芩、鳖甲、银柴胡滋阴退热；久咳者，加百部、百合、枇杷叶、诃子、乌梅敛肺止咳；汗多加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子、浮小麦、糯稻根敛阴止汗。29常证------肺脾气虚证候：久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏，面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力，指纹淡。治法：补肺健脾，益气化痰方药：人参五味子汤加减（《幼幼集成》）人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾、培土生金；五味子敛肺止咳，麦冬清肺养阴，益胃生津。30常证------肺脾气虚咳嗽多痰去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者加紫苑、款冬花宣肺止咳；虚汗多，动则汗出，加黃芪、龙骨、牡蛎固表止汗；汗出不温者加桂枝、白芍温卫和营；31常证------肺脾气虚大便不实加怀山药、炒扁豆健脾益气；纳差加焦山楂、焦神曲和胃消食。收敛止咳：五味子、白果、诃子、米壳。32变证------心阳虚衰证候：面色苍白，唇指紫绀，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神疲淡漠，右肋下出現痞块并渐增大，心悸动数，舌体胖嫩，苔薄白，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹淡滞。治法：温补心阳，救逆固脱方药：参附龙牡救逆汤33变证------心阳虚衰人參大补元气；附子回阳救逆；龙骨、牡蛎潜阳敛阴；白芍、甘草和营护阴。气阳虚衰者可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭，可加用生脉注射液滴注以益气养阴救逆；若出现血瘀症状可酌加红花、丹参等活血化瘀之品，以助血行畅利。34变证------邪陷厥阴证候：壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。治法：清心开窍，平肝熄风。方药：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合牛黃清心丸（《痘疹世医心法》）加减35变证------邪陷厥阴羚角钩藤汤：羚羊角片、桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神、白芍、甘草羚羊角粉、钩藤、菊花平肝熄风；茯神安神定志；白芍、生地、甘草滋阴而缓急解痉；36变证——邪陷厥阴牛黄清心丸：牛黄、黄芩、黄连、山栀、郁金、朱砂牛黄清心开窍豁痰，凉肝熄风定惊；黃连、黃芩、栀子清热泄火解毒；郁金解郁开窍。37变证------邪陷厥阴加減：昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥、猴枣散等豁痰开窍；高热神昏抽搐，可选用紫雪丹、安宮牛黃丸、至宝丹等。38外治法拔罐疗法：中药穴位贴敷：中药穴位导入：39肺炎分类：病理分类：小叶肺炎（支气管肺炎）大叶肺炎间质性肺炎毛细支气管炎

40肺炎病因分类：感染性肺炎：病毒性、细菌性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性；非感染性肺炎：吸入性、坠积性、过敏性；病程分类：急性（＜1个月）迁延性（1~3个月）

慢性（＞3个月）41肺炎病情分类：轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状；重症：除呼吸系统症状外，全身中毒症状明显。典型与非典型：典型性：肺链、流感嗜血、金葡等引起者；非典型性：支原体、衣原体、军团菌、冠状病毒等引起者；42肺炎按住院前后发生时间：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生；院内获得性肺炎：住院48小时后发生。包括呼吸机相关性肺炎。43肺炎定义（《儿童社区获得性肺炎管理指南》2013修订版）儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。44支气管肺炎病因：细菌、病毒。细菌以肺炎链球菌（SP）多见。近年肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。病原菌经呼吸道入侵，少数经血行入肺。

年幼儿CAP50%由病毒引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体感染所致。

呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病原。45支气管肺炎病理：肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡內充滿渗出物，经肺泡壁向肺组织蔓延，呈点片状炎症病灶。46支气管肺炎临床表现：呼吸系统症状：循环系统症状：心肌炎和心力衰竭

心肌炎：表现为面色苍白、心动过速、心音低鈍、心律不齐。心电图显示ST段下移和T波低平、倒置。47支气管肺炎神经系统症状：感染中毒性脑病轻症表现为烦躁、嗜睡，重症出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征，瞳孔对光反射迟钝或消失。48支气管肺炎消化系统症状：

轻症有胃纳差、吐泻、腹胀；重症引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。49支气管肺炎治疗:一般治疗；病原治疗：抗菌素用至热退且平稳、全身症状改善、呼吸道症状部分改善3~5天；对症治疗：肺炎合并心力衰竭的治疗：镇静；吸氧；强心；利尿；血管活性药物。50支气管肺炎糖皮质激素的应用指征：1.中毒症状明显；2.严重喘憋；3.伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；4.胸膜有渗出。常用：地塞米松，每次2~5mg（或氢化可的松每次5~10mg/kg），每日2~3次，疗程3~5日

51肺炎支原体肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumoniaMP)病原：肺炎支原体--介于细菌和病毒之间的一种微生物。本病占小儿肺炎的20％，常年皆可发生。MP主要经呼吸道传染，可经血行播散至全身各器官组织。MP与人体某些组织存在部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害。MP的发病机制与直接毒性和免疫损害两者有关。52临床表现：本病不仅多見于年长兒，婴幼儿感染率也高达25～69％。临床常有发热、热型不定，热程1～3周；刺激性咳嗽为突出表现，咳出粘稠痰，甚至带血丝。年长儿还可伴咽痛、胸闷、胸痛等症状；肺部体征常不明显。婴幼儿则起病急，病程长、病情急，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出，可闻及湿罗音。部分患儿有多系统病变表现如：心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、肝炎、消化道出血、各型皮疹，肾炎、血尿、蛋白尿等。53肺外疾病可伴有呼吸道感染症状，也可直接以肺外表现起病。有人认为儿童如有发热、咳嗽，同时伴有其他器官受累、血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，必须进一步作相应实验室检查。X－ray：1.以肺门阴影增浓为主；2.支气管肺炎改变；3.间质性肺炎改变；4.均一的实变影。治疗：大环内酯类抗生素。54病例张某，男，1岁。咳嗽4~5天，曾用西药治疗未效。刻下症见咳嗽不已，时有喘急，鼻流清涕，喷嚏面白，苔色薄白，脉浮纹暗。双肺可闻及少量细湿罗音。证属风寒闭肺，治当散寒宣肺。方药：金沸草5、前胡3、桔梗3、细辛0.6克，薄荷3、橘红3、杏仁10、半夏3、莱菔子3、葱头3个、生姜2片。3剂而愈。55病例张某，女，6岁。发热咳嗽反复一月，曾在外院诊为肺炎。身热时退时作，气粗痰鸣，二便秘涩，胃纳不香，苔白唇红，脉来滑数。证属痰热闭肺治以清热豁痰麻黄2、生石膏25、杏仁10、生甘草3、白前5、黄芩5、海浮石10、大贝母5、莱菔子3、地骨皮5、炙杷叶5。3剂。56病例药后咳嗽大减，身热见退，痰鸣亦已，惟腹胀尚未大松，大便秘结不行，苔白脉滑，口干溲少。证属痰热下趋治以利下痰热炒篓皮10、大贝母5、槟榔5、制军5、枳壳5、川郁金5、黄芩5、橘皮3、杏仁10、炒川朴1.5。药后便下畅快，诸症皆消。57病例刘某，男，4岁。患儿素无咳喘史。突于昨晚发生暴喘，鼻煽神闷，状热痰壅，两胁煽动，陷下成坑，胸部上抬，呼吸急促，双肺可闻及密集细湿罗音，苔色淡黄，两脉浮滑而数。宣肺开郁，清化痰热五虎汤加味炙麻黄2、杏苡仁各10、生石膏18、莱菔子3、苏子3、细茶叶1撮、半夏3、大贝母5、炙杷叶5、青礞石6、生甘草3

58病例药后喘急大平，身热亦降，鼻煽不显，惟咳嗽尚作，喉间痰鸣，大便已行，小溲微黄，苔薄脉数。暴喘已定，痰热未清。清热化痰炙麻黄2、杏仁10、生石膏18、莱菔子3、葶苈子3、炒姜皮3、大贝母5、炙杷叶5、焦三仙各12、橘皮3。59病例胡某某，男，8个月。高热8日，体温39℃左右，咳喘有痰，入院前曾用抗生素，无效。查体：神清，嗜睡，鼻煽，气促，口周微青，左肺中下野有密集中小水泡音，右肺痰鸣音，心率160次/分，腹软，肝肋下3厘米，舌红少苔，脉弦数。化验：末梢血WBC6Х109/L，中性粒细胞19%。胸片：左上肺大片阴影诊断：病毒性肺炎治法：清化痰热，肃肺降逆60病例方药：青黛3、银杏9、寒水石9、瓜篓9、苏子6、天竺黄6。3剂。入院后服中药，前三天体温在38~39℃之间，气促作喘，住院第四天体温恢复正常。二诊：不烧，轻咳喘，右肺干罗音，左肺中小水泡音。改用下方：青黛3、银杏9、寒水石9、木瓜9、瓜篓9、苏子6、天竺黄6。6剂。喘止，肺部罗音消失出院。61病例于某某，男，8岁半。近2~3年经常咳喘，两月前患肺炎，一个半月前患麻疹。现仍喘，少痰，夜喘尚能平卧，白天咳嗽加重，大便正常。心脏未闻杂音，两肺有少许细湿罗音。舌质红，苔白微燥，脉象弦细数。证属热伤肺阴，邪气留恋治以滋阴润肺，清热平喘62病例处方：北沙参9、黄芩9、天花粉9、炙白部5、炒枳壳、川贝末1。服药2剂后喘定，咳大减，由阵咳转为轻度呛咳，肺部罗音已听不到。一般情况较好。舌苔转润，脉转缓。肺阴已复，证势见好，原方去黄芩加杷叶9再服2剂。咳喘消失。63病例严某，男，5岁。咳喘三周。不发热，曾在某儿童医院诊断为支气管肺炎，经用抗生素及清肺热之中药治疗略效，但咳喘未平，暮发较剧，痰鸣漉漉，汗出肢凉，面黄纳呆，二便如常，舌淡苔白，脉象缓滑。双肺可闻及少量中细湿罗音。过去无喘咳病史。64病例审属脾气不振，运化失职，加以寒凉伤中，湿盛生痰，痰潮上泛，作渴作喘，治当调脾涤痰，喘自可定。方药：党参6、黄芪6，茯苓10、炒白术10、炒白芍10、炙紫箢5，五味子3、干姜1.5、橘皮3、橘络1.2、半夏3、莱菔子3、乌梅5。65病例上药连进6剂，痰喘基本已瘥，咳嗽微作，自汗大减，食纳正常。效不更方，再拟原意稍事增损治之。方药：党参6、黄芪6，茯苓10、炒白术10、炒白芍10、桑白皮5、生熟苡仁各10、五味子3、橘皮3、橘络1.2、大贝母5、乌梅5、炙杷叶5。“久咳不已，必须培土以生金”。66病例刘某，男，2岁。入院诊断为肺炎合并心肌炎。住院第7天邀中医会诊。症见高热不退，阵寒阵热。轻咳，气短，便秘。检查：体温39.1℃，面色苍白，眼睑及下肢浮肿（+），四肢厥逆。心率165次/分，两肺满布湿性罗音。腹软，肝肋下2cm，脾肋下1cm。舌淡，苔白，脉弦细弱数。证属风热入肺，邪在少阳，正气虚衰。治法：和解枢机，扶正祛邪67病例柴胡5、半夏5、太子参5、甘草3、黄芩9、青蒿5。2剂后热退，大便已下，精神食欲可，面