原发性高血压-心内科

原发性高血压

医院心内科

一.高血压概念

高血压是指以体循环动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）

知晓率 治疗率 控制率*1991 26.6 21.2 2.92002 30.2 24.7 6.1美国2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg二、高血压的病因遗传、膳食因素、肥胖、吸烟、精神因素等，发病机制较为复杂，主要是在各种因素的影响下，使血压的调节功能失调而产生。高血压的危险因素：肥胖： 超重：BMI25kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高三、高血压的发病机制⑴交感神经活性亢进⑵肾素--血管紧张素系统⑶钠与高血压⑷血管重建⑸血管内皮功能异常⑹胰岛素抵抗

四、高血压的病理改变：⑴心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化⑵脑：脑动脉硬化、血栓、出血⑶肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血⑷视网膜：小动脉痉挛→硬化、出血渗出五、高血压的临床表现：

1、一般表现：头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等白大衣高血压

2、并发症的表现：高血压的并发症靶器官与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭（加重高血压）动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离高血压的分期：一期：无靶器官损害表现二期：至少有一项器官损害表现心脏、视网膜、肾脏、动脉粥样硬化斑块三期：出现器官损害的临床表现心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网膜出血、渗出、血肌酐↑、肾功能衰竭、动脉夹层、动脉闭塞性疾病五、实验室检查：为了诊断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查：血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。动态血压监测：六、高血压的临床评估确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）3.血压水平的定义和分类分类 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)正常 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血压: ≥140 ≥90 1级(轻) 140-159 90-99 2级(中) 160-179 100-109 3级(重) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90 高血压诊断*未用抗高血压药情况下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）*既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压影响预后的因素1.心血管危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)性别：男>55岁；女>65岁吸烟总胆固醇增高糖尿病糖尿病是血管病，是冠心病的等危症家族中早发心血管病史

考虑治疗的其它危险因素

HDL-C低下

LDL-C升高微白蛋白尿肥胖糖耐量减低纤维蛋白原增高不爱活动的生活方式

影响预后的因素2.靶器官损害(TOD)左室肥厚(心电图或超声心动图)颈动脉壁增厚IMT≥0.9mm,或斑块血肌酐轻度升高：1.2-2.0mg/dl)微量蛋白尿：尿蛋白30-300mg/24h视网膜动脉狭窄

影响预后的因素3.临床伴随情况(ACC):

脑血管病：

缺血性卒中

出血性卒中

一过性脑缺血发作心脏病：

心肌梗死

心绞痛

冠状动脉重建

充血性心衰影响预后的因素临床伴随情况(ACC) 肾脏病：

糖尿病肾病

肾功能不全:血肌酐 男>133mol/L(1.5mg/dl)

女>124mol/L（1.4mg/dl)

尿蛋白>300mg/24h

[肾衰

肌酐>177mol/L(2.0mg/dl)]血管疾病：夹层动脉瘤，症状性动脉疾病眼底病变:

出血或渗出，视乳头水肿

危险分层，量化评估预后血压(mmHg)其它危险因素和病史Ⅰ级高血压SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ级高血压SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ级高血压

SBP≥180

或DBP

≥110I 无其它危险因素低危中危高危II 1-2危险因素中危中危很高危III ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV

并存临床情况很高危很高危很高危鉴别诊断。继发高血压占5--10%左右：肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤妊娠高血压主动脉缩窄药源性高血压常见继发高血压特点：⑴肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变⑵肾动脉狭窄：血管杂音⑶嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等⑷原发性醛固酮增多症：低血钾⑸库欣综合症：肥胖⑹主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血管杂音七、高血压的预防和治疗高血压治疗目标普通高血压患者血压<140/90mmHg糖尿病、肾病等高危病人血压<130/80mmHg(脑血管病、冠心病病人血压<130/85mmHg？）

老年高血压病人收缩压<150mmHg如能耐受，还可进一步降低。高血压的非药物治疗

改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg高血压药物治疗治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。治疗原则： ⑴小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 ⑵推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 ⑶为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢）肾功能不全CHF （抗醛）CHF，MI后 肾衰，高血钾-阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺哮喘 外周血管病

CHF,心速,妊娠 2/3A-VB 糖耐异运动员钙拮抗剂（二氢）老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF

妊娠，颈动脉硬化

(非二氢)心绞痛,室上速 2/3A-VB,CHF

颈动脉硬化

抗高血压药的适应证和禁忌证

适应症 禁忌症 明确禁忌可能禁忌ACE抑制剂 CHF，LV不良， 妊娠

MI后,非DM肾病， 高血钾 1-DM肾病,蛋白尿 双肾动脉窄AⅡ受体拮抗剂2-DM肾病 妊娠 微蛋白尿 高血钾

LVH,ACEI咳嗽双肾动脉窄-阻滞剂 前列腺增生 体位低血压CHF

高脂血症图1对病人的评估及监测程序于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身不同类降压除降压作用外，有不同的其它作用五类药物－利尿剂，β阻滞剂，ACEI，ARB，钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药根据对象的个体状况，药物作用，代谢，不良反应及相互作用，参考危险评估，证据，经济作出决定。不同类降压药某些方面可能的相对优势预防卒中：ARB>βBK；CCB>利尿剂改善心衰症状： 利尿剂>其它糖尿病肾病：ACEI/ARB>其它改善LVH: ARB>βBK延缓颈动脉硬化：CCB>利尿剂/βBK复合事件：CCB+ACEI>β阻滞剂+利尿剂

降压药联合应用大多数高血压患者二种或以上药联用合并用药作用协同/相加；不良反应互抵消/不增加。合并用药方式； ⑴各药按需剂量比处方 ⑵固定配比复方：复降片，降压0号。海捷亚，安博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）药物的组合利尿剂和-阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和-阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和

利尿剂-阻滞剂和-阻滞剂其他组合特殊人群的降压治疗老年人（>60岁）

特点：常有危险因素，TOD，ACC

易有体位性低血压。 有效药物：利尿剂，钙拮抗剂，阻滞剂， ACEI。小剂量开始。 说明：80岁以上降压益处尚待评估。特殊人群的降压治疗2.冠心病：稳定心绞痛，首选阻滞剂或长效钙拮抗剂，

伴高危者用ACEI。

急性冠脉综合征选阻滞剂，ACEI， 心梗后用ACEI，阻滞剂，醛抗剂。3.心力衰竭：症状轻的用ACEI，阻滞剂 症状重的用ACEI，阻滞剂，ARB， 袢利尿剂特殊人群的降压治疗4.糖尿病高血压：血压达标<130/80mmHg，常联合用药。ACEI，ARB，常与钙拮抗剂，小剂量利尿剂或阻滞剂合用。减少心血管事件，ACEI对Ⅰ型DM有益 ARB 对2型DM肾病防止有益。 肾病：尿蛋白>1g/24h,血压达标<125/75mmHg5.慢性肾病：ACEI，ARB，防止肾病进展，重症者须合用袢利尿剂。特殊人群的降压治疗6.脑血管病：TIA和脑卒中后，不论血压是否升高均应降压治疗。 利尿剂或与ACEI合用有效。7.妊娠高血压：保护母婴，可用硫酸镁，甲基多巴，拉贝洛尔， 钙拮抗剂 8.难治性高血压：生活方式改善，用了利尿剂在内的三种药物治疗，血压未达标。转诊高血压专科9.代谢综合症10.高血压危象（急症-脑出血、脑病、