2022年医学专题-急性冠脉综合征合并心力衰竭

ACS合并心力衰竭(xīnlìshuāijié)的治疗国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭监护(jiānhù)病房韦丙奇2013年6月第一页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性(mànxìng)心衰急性加重新发生(fāshēng)的急性心衰心肌梗死LVEF↓机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌第二页，共八十七页。急性(jíxìng)心肌梗死对心功能的影响EurHeartJ2008;29,859–87018%住院期间(qījiān)因心衰死亡45%存活出院(chūyuàn)但发生心衰（29%住院期间心衰

16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG第三页，共八十七页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)合并心衰的预后英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访(suífǎnɡ)结果EurHeartJ2008;29,859–870①住院至随访(suífǎnɡ)期间持续心衰③一过性心衰，随访期间再发心衰⑤住院时无心衰，随访期间发生心衰④一过性心衰，随访期间恢复②住院时心衰，随访期间恢复⑥任何时间均无心衰8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病变(47%)第四页，共八十七页。ACS合并急性心衰的病理(bìnglǐ)基础冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄或闭塞心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血损伤冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少心肌顿抑冬眠心肌心力衰竭左室重构压力或容量负荷增加第五页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰的临床类型ACS合并(hébìng)急性心衰轻度(qīnɡdù)急性左心衰心源性休克急性肺水肿急性右心衰第六页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰（一）

——急性肺水肿

严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息(chuǎnxī)不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭

第七页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰（二）

——心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍(zhàngài)：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg。第八页，共八十七页。ACS合并急性(jíxìng)心衰的治疗依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变(bìngbiàn)的药物和非药物治疗保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情，改善预后第九页，共八十七页。ACS合并急性(jíxìng)心衰的治疗

病例报告（1）患者、男性、60岁主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊(jízhěn)于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急诊(jízhěn)PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音第十页，共八十七页。急诊(jízhěn)心电图：窦性心律、V1-3

QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。第十一页，共八十七页。入院首日心电图：窦性心律、V1-2

QRS波群呈QS型V3-4

QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置(dàozhì)、V5-6ST段水平下移0.1mv。第十二页，共八十七页。床旁胸片：严重(yánzhòng)肺水肿2011-12-14第十三页，共八十七页。实验室检查(jiǎnchá)血气(xuèqì)分析：PH7.499、PaCO237.1mmHg、

PaO251mmHg、SaO287%、BE5.2mmol/LNT-proBNP：5576.1fmol/mlHs-CRP：14.18

mg/L空腹血糖10.07mmol/L糖化血红蛋白：8.5%第十四页，共八十七页。实验室检查(jiǎnchá)血常规：WBC8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L肝肾功能：总蛋白(dànbái)68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT

34

U/L、AST

34

U/L、Cr

141μmol/L血脂：TC2.71mmol/L、TG1.08mmol/L、HDL-c0.62mmol/L、LDL-c1.61mmol/LTnI：12ng/ml、CK-MB正常第十五页，共八十七页。超声心动图UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低(jiǎndī)，心包积液（少量）第十六页，共八十七页。诊断(zhěnduàn)冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤心功能Ⅱ级（killip分级）急性左心衰高血压病2型糖尿病糖尿病足肾功能不全第十七页，共八十七页。治疗(zhìliáo)（一）利尿和补钾：呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod、氯化钾缓释片1.0

tidrhBNP：40μg/hiv泵入（从急诊开始，72小时(xiǎoshí)）硝酸异山梨酯：100μg/min

iv泵入第十八页，共八十七页。治疗(zhìliáo)（二）抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素(ɡānsù)

0.6mlHQ12h硝酸异山梨酯10mgtid

+单硝酸异山梨酯50mgQn

辛伐他汀：20mgQn第十九页，共八十七页。治疗(zhìliáo)（三）ACEI：咪达普利2.5mgqdβ受体阻滞剂：比索(bǐsuǒ)洛尔2.5mgqd醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mgqd降糖药：诺和龙30R早20IU、晚10IU，H第二十页，共八十七页。2011-12-21治疗效果：1周后病情(bìngqíng)明显缓解2011-12-162011-12-142天后(tiānhòu)7天后(tiānhòu)可平卧，无气短、胸痛症状血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音血气分析：PH7.423、PaCO245.3mmHg、PaO290.7mmHg、SaO297.6%第二十一页，共八十七页。临床(línchuánɡ)疗效：超声心动图和心电图演变UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动(yùndòng)异常，二、三尖瓣少量返流第二十二页，共八十七页。问题(wèntí)和思考（一）该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗(zhìliáo)是什么？急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？此时能用β受体阻滞剂吗？何时开始用？第二十三页，共八十七页。病情(bìngqíng)变化12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗12月23日中午，受凉(shòuliáng)后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5℃，血常规WBC

13.22×109/L、中性粒78%。加用抗菌素。至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg），转入心衰监护病房。第二十四页，共八十七页。休克(xiūkè)的抢救颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至2000μg/min)，血压仍不升高（60-80/40-45），心率(xīnlǜ)加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。紧急IABP和气管插管呼吸机支持第二十五页，共八十七页。心电图：ST-T的动态变化第二十六页，共八十七页。血象(xuèxiàng)高、心肌标志物升高、肝肾功能异常血常规：WBC、25.82×109/L、中性(zhōngxìng)粒91.4%、RBC4.01×1012/LHB

122g/L、血小板171×109/L心肌酶：CK-MB

66U/L、ALT

211U/L、AST

191

U/LTnI：12ng/ml

24.7ng/ml肾功能：Cr

219μmol/L第二十七页，共八十七页。血气分析(fēnxī)：严重代谢性酸中毒PH7.260PaCO237.9mmHgPaO2186mmHgSaO299.2%BE-9.3mmol/L乳酸(rǔsuān)6.6mmol/L（气管插管后即刻）第二十八页，共八十七页。肺水肿再次发生2011-12-242011-12-21第二十九页，共八十七页。超声心动图：LVEF明显降低UCG（2011-12-26）：LA

42mm、LV

64mm、LVEF

25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣(jiānbàn)少量返流，左心功能减低，心包未见异常第三十页，共八十七页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第三十一页，共八十七页。思考(sīkǎo)和问题（二）一次感冒为什么引起如此(rúcǐ)大的病情变化？如何治疗心源性休克？第三十二页，共八十七页。初步抢救(qiǎngjiù)措施和效果IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学升压药：多巴胺（最大2000μg/min）iv泵入，肾上腺素（最大4μg/min）iv泵入抗感染：头孢派酮+舒巴坦纠正酸碱平衡(pínghéng)失调和电解质紊乱血压维持于120-140/60-70mmHg，心率(xīnlǜ)100次/分左右第三十三页，共八十七页。综合(zōnghé)治疗措施抗血小板：阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子(fēnzǐ)肝素0.4mlHQ12h在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h后停肾上腺素，多巴胺减至1000μg/min。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺减量至300μg/min。予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg

Q6h第三十四页，共八十七页。综合治疗(zhìliáo)措施呼吸机的使用和调整，72小时后拔除(báchú)气管插管心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130-150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min营养支持、控制血糖、保护肝功能等预防应激性溃疡：质子泵抑制剂呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰第三十五页，共八十七页。在IABP和呼吸机支持下，积极(jījí)纠正代谢性酸中毒日期（12月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸(mmol/L)22日7.42345.390.797.64.81.624日22时7.26037.9186.099.2-9.311.524日23时7.41036.1216.099.8-1.27.425日2点7.37526.1217.099.8-9.39.525日4点7.44036.3157.099.60.64.625日7点7.38638.6135.099.0-1.65.927日7.39942.6113.098.81.41.2第三十六页，共八十七页。肺水肿的消退(xiāotuì)2011-12-252011-12-262011-12-27拔除(báchú)气管插管2011-12-24第三十七页，共八十七页。心肌缺血的缓解(huǎnjiě)①②③④第三十八页，共八十七页。有效(yǒuxiào)抗菌素治疗，积极控制感染日期WBC(×109/L)中性粒(%)RBC(×1012/L)HB(g/L)PLT(×109/L)12月22日5.8257.64.2412820324日25.8291.44.0112217126日19.0089.94.3513212127日15.0385.44.171279628日10.3585.14.031236129日6.4771.84.1412546第三十九页，共八十七页。随着(suízhe)血流动力学稳定，肝肾功能显著改善日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)12月22日5247139.611.324日4527219.715.325日211191264.419.026日362195195.221.427日27296155.019.029日12043126.611.031日5425117.012.6第四十页，共八十七页。IABP的问题(wèntí)1：血小板减少IABP停低分子(fēnzǐ)肝素改用阿加曲班输血小板2单位(dānwèi)第四十一页，共八十七页。IABP的问题(wèntí)1：血小板减少12月24日IABP+气管(qìguǎn)插管1月4日停IABP第四十二页，共八十七页。IABP的问题(wèntí)2：感染12月24日IABP+气管(qìguǎn)插管，舒普深3.0

ivgttq8h12月27日拔除(báchú)气管插管，美罗培南1.0ivgttq8h1月4日停IABP第四十三页，共八十七页。IABP的问题(wèntí)3：出血和贫血IABP第四十四页，共八十七页。病情(bìngqíng)变化（二）2012年1月4日，血流动力学稳定10天后，停IABP2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次(zàicì)恶化，出现胸闷、上腹胀、恶心，心率加快（90次/分），血压降低（79-86/58-64mmHg），肾功能恶化。再次IABP支持治疗。第四十五页，共八十七页。心肌缺血发作(fāzuò)（胸闷伴上腹胀、恶心）第四十六页，共八十七页。肺淤血(yūxuè)加重1月4日停IABP时1月7日肺淤血(yūxuè)加重第四十七页，共八十七页。IABP的获益1：肾功能改善(gǎishàn)第一次IABP第二次IABP第四十八页，共八十七页。IABP的获益2：心功能改善(gǎishàn)1月10日肺淤血(yūxuè)减轻第四十九页，共八十七页。IABP的获益3：心肌缺血改善(gǎishàn)第五十页，共八十七页。IABP的问题(wèntí)：血小板减少第一次IABP第二次IABP第五十一页，共八十七页。血运重建的时机(shíjī)第二次IABP10天，血流动力学逐渐稳定在IABP和药物治疗(zhìliáo)下，心功能改善肾功能基本恢复正常（Cr122μmol/L）临床情况稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分HB91g/L，血小板55×109/L考虑HIT，不能用肝素第五十二页，共八十七页。冠脉造影(zàoyǐng)结果第五十三页，共八十七页。冠脉造影与血运重建

左主干(zhǔgàn)严重狭窄+双支病变第五十四页，共八十七页。不能应用肝素情况下的介入(jièrù)治疗第五十五页，共八十七页。第五十六页，共八十七页。第五十七页，共八十七页。第五十八页，共八十七页。介入(jièrù)治疗的结果在不能应用(yìngyòng)肝素的情况下完成介入治疗第五十九页，共八十七页。介入(jièrù)治疗后第二天停IABP第一次IABP第二次IABP第六十页，共八十七页。介入(jièrù)后的药物治疗阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg硝酸(xiāosuān)异山梨酯20mgq6h琥珀酸美托洛尔200mg/d氯沙坦12.5mg/d辛伐他汀10mg/d速尿40mgqod和托拉塞米20mgqod螺内酯20mgqd氯化钾缓释片华法林（下肢深静脉血栓）第六十一页，共八十七页。出院(chūyuàn)前心电图第六十二页，共八十七页。出院(chūyuàn)前检查结果UCG：左室60mm，LVEF40%血常规：WBC5.91×109/L、中性(zhōngxìng)粒47.7%、

RBC3.23×1012/L、HB93g/L、血小板282×109/L肾功能：Cr

132μmol/L肝功能：ALT

31IU/L、AST

29IU/L第六十三页，共八十七页。出院(chūyuàn)前胸片第六十四页，共八十七页。出院(chūyuàn)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心脏扩大心律失常阵发性房颤急性左心衰心源性休克(xiūkè)心功能Ⅳ级（killip）肺部感染高血压病高脂血症2型糖尿病糖尿病肾病糖尿病足肾功能不全肝素诱导的血小板减少(jiǎnshǎo)外周动脉粥样硬化症右腘动脉闭塞左下肢深静脉血栓低蛋白血症贫血（轻度）陈旧性脑梗第六十五页，共八十七页。随访(suífǎnɡ)结果2012年2月1日出院至今病情稳定，未发作胸痛、气短等2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢(jiézhī)手术”2012-10-23日复查心电图第六十六页，共八十七页。2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，节段性室壁运动(yùndòng)异常。随访(suífǎnɡ)结果第六十七页，共八十七页。小结(xiǎojié)：病情特点急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)2大并发症急性左心衰（急性肺水肿）心源性休克冠脉血管病变重：重度左主干病变多种合并症和并发症第六十八页，共八十七页。小结(xiǎojié)：治疗要点急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药心源性休克的治疗：IABP、血管活性药、呼吸机IABP的获益：改善心功能，保证冠脉灌注，稳定血流动力学IABP的风险(fēngxiǎn)：感染、出血、血小板减少等心衰的诱因：感染（抗菌素的选择）病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗

β阻滞剂和硝酸酯的应用介入治疗：时机、风险，获益第六十九页，共八十七页。急性肺水肿的基本(jīběn)治疗选择

（2012ESC心衰指南）静脉(jìngmài)襻利尿剂缺氧焦虑(jiāolǜ)和紧张监测收缩压扩张血管药正性肌力药吸氧吗啡静脉注射不用血管活性药物＜85mmHg85-110mmHg＞110mmHg第七十页，共八十七页。急性心衰的特殊治疗选择(xuǎnzé)

（2012ESC心衰指南）常规(chángguī)吸氧无效时无创呼吸机或有创呼吸机重新评估(pínɡɡū)患者的状况SpO2＜90%sBP＜85mmHg尿量＜20ml/h治疗效果停用扩张血管药停用β受体阻滞剂应用无扩张血管作用的正性肌力药留置导尿管增加利尿剂剂量利尿剂的联合应用小剂量多巴胺鼻导管吸氧面罩吸氧麻醉机吸氧机械循环支持无创和有创呼吸机血液滤过第七十一页，共八十七页。ACS合并急性(jíxìng)左心衰的治疗（实例1）利尿和补钾：呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod交替、氯化钾缓释片1.0

tid静脉硝酸酯、rhBNP40μg/hiv泵入抗血小板：阿司匹林(āsīpǐlín)100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗凝：低分子肝素0.6mlHQ12h硝酸异山梨酯10mgtid

+单硝酸异山梨酯50mgQn

辛伐他汀：20mgQnACEI：咪达普利2.5mgqdβ受体阻滞剂：比索洛尔2.5mgqd醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mgqd降糖药：诺和龙30R早20IU、晚10IU，皮下注射第七十二页，共八十七页。ACS合并急性(jíxìng)心衰的治疗

——静脉硝酸酯的优势1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿；2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量；3.扩张冠状动脉，改善(gǎishàn)心肌供血，改善(gǎishàn)心功能。4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓

第七十三页，共八十七页。ACS合并急性心衰的治疗

——静脉(jìngmài)硝酸酯的应用1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，PaO2＜90%

A组：“常规剂量(jìliàng)利尿剂+大剂量静脉硝酸酯”

B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯”

主要终点A组（n=52）B组（n=52）P值住院死亡率2%6%0.61气管插管率13%40%0.0041AMI发生率17%37%0.047联合终点25%46%0.041Lancet1998;351:389–93第七十四页，共八十七页。冠脉造影(zàoyǐng)结果第七十五页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰的治疗特色（1）针对ACS的药物治疗抗血小板药：阿司匹林(āsīpǐlín)、氯吡格雷抗凝药：肝素、低分子肝素药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（12h）内的STEMI硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg）他汀类药物第七十六页，共八十七页。ACS合并急性心衰的治疗(zhìliáo)特色（2）针对冠脉病变的非药物治疗——血运重建急诊PCI：针对STEMI（出现缺血症状12小时内，发生(fāshēng)心源性休克和严重心衰时）择期PCI：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者急诊外科手术：CABG：左主干或三支病变CABG+室间隔修补：室间隔穿孔择期外科手术：左主干或三支病变CABG、或+左室成形术、或+二尖瓣成形第七十七页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰的治疗（3）改善心衰预后的治疗——神经内分泌拮抗剂β受体阻滞剂：AMI无禁忌症时24小时内开始用，抗心肌缺血，减少猝死，伴心衰时在心衰稳定后尽早用。ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，无禁忌症者，24小时内开始使用ACEI；ACEI不能耐受时用ARB替代(tìdài)。醛固酮受体阻滞剂：在EF低于40%、或有症状的心衰，在已经用β受体阻滞剂和ACEI或ARB且无禁忌症者。第七十八页，共八十七页。ACS合并(hébìng)急性心衰的治疗特色β受体阻滞剂的合理(hélǐ)应用，下列情况下用心衰时有明确的心肌缺血表现：发作性心绞痛、心电图动态的ST段下移心肌缺血发作时伴心率增快（≥80次/分）和血压升高（收缩压≥1