社区获得性肺炎病情评估演示

（优选）社区获得性肺炎病情评估当前1页，总共55页。定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患肺实质的感染性炎症也包括在平均潜伏期内、入院后发病的病例当前2页，总共55页。当前3页，总共55页。CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

当前4页，总共55页。CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

当前5页，总共55页。表现PositiveLRNegativeLR一般状况萎靡不振4.0NS神志异常2.2NS生命体征T>37.9C2.20.7RR>28/min2.20.8HR>100bpm1.60.7肺部发现叩诊浊音3.0NS呼吸音减弱2.30.8支气管呼吸音3.3NSAegophony4.1NS湿罗音2.00.8喘息音NSNSNS=notsignificant.LR=LikelihoodRatioFromMcGeeS,Evidence-basedphysicaldiagnosis,2ndedition.StLouis:Saunders,2007.肺部体检：敏感性47-69%;特异性58-75%依据临床表现诊断CAP当前6页，总共55页。凭实验室及临床资料对CAP的诊断BeatMüller分析373例肺炎确诊病人依据临床症状及体征如发热(T>37.9°C)、咳嗽、咳痰、气促及肺部听诊异常诊断CAP的模型的AUC为0.79(95%CI,0.75–0.83）该模型加上hsCRP〉40mg/L，AUC值升高至0.90(95%CI,0.87–0.93)该模型加上PCT>0.1ug/L，AUC值为0.88(95%CI,0.85–0.91)该模型同时加上hsCRP〉40mg/L及PCT>0.1ug/L，AUC值为0.92(95%CI,0.89–0.94)Diagnosticandprognosticaccuracyofclinicalandlaboratoryparametersincommunity-acquiredpneumoniaBMCInfectiousDiseases2007,7:10当前7页，总共55页。CAP的危害性最高可达15%的住院病人面临首次治疗失败，6%呈现出现快速进展约5-10%CAP病人需进入ICU治疗

总的死亡率为5-10%，其中住院病人死亡率10-15%，重症肺炎死亡率在35%以上死亡率随着年龄增大而增加，65岁以上老年人死亡率明显增加SEwig,etal.Thorax2009;64:1062–1069当前8页，总共55页。CAP严重性及预后评估系统PSI/PORTCURB-65,CRB-65,DSCRB-65A-DROPCORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA2007其他：PIRO、CURSI、SOFA等当前9页，总共55页。PSI/PORT当前10页，总共55页。CURB-65当前11页，总共55页。CRB-65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

当前12页，总共55页。DSCRB-65UnderlyingDisease(>=1条，1point)malignancy、heartfailure、cerebrovascular、renaland

liverdiseaseSpO2:<90%(1point)Confusion(1point)Respiratoryrate>30(1point)BP：systolic<90ordiastolic<60(1point)Age：>65yrs(1point)结果判断：0-1分适合门诊治疗，2分短期住院治疗或密切监测下门诊治疗，〉=3分重症肺炎，住院治疗DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3当前13页，总共55页。PSI、CURB-65特点获ATS、BTS推荐，大量研究证实有较好实用性，公认性好预测效能方面一般认为两者相似均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人，其中PSI略佳不能良好预测需要是否需要入住ICU，尽管CURB-65显示出较PSI稍好。文献显示，14-37%的PSI分类I-III级的ＣＡＰ病人需要入住ＩＣＵ治疗，CURB-65虽然特异性较好，但敏感性低DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014;1-3CID2008:47(1August)•Charlesetal.当前14页，总共55页。Predictingmortalitywithseverityassessmenttoolsin

out-patientswithcommunity-acquiredpneumonia当前15页，总共55页。PSI、CURB-65特点结果受年龄因素影响较大，因此在很年老人群或很年轻的人群中判别效能降低。此外，PSI指标的简单分级(是或否)也对判别效能产生一定影响PSI指标达20个，较复杂，临床医生不易掌握CURB-65需要抽血检测BUN，不方便在急诊及基层医院使用；也未包含并存疾病、病变范围及血氧指标等影响预后指标在内，影响判别效能；此外，老年人群中使用舒张压<60mmHg及BUN>7mmol/L为指标可能会出现因患者既往存在的基础情况而高估病情严重性可能DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014Thorax2010;65:971-977CID2008:47(1August)•Charlesetal.当前16页，总共55页。CRB-65、DSCRB-65特点CRB-65为CURB-65的简化版，其在预测CAP严重性方面被认为与PSI及CURB-65相似，被BTS推荐于初级医院使用；另外，由于不依赖实验室结果，也方便急诊使用DSCRB-65保留了CRB-65不依赖实验室结果的优点，加入并存疾病及血氧指标，预测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于CRB-65BritishJournalofGeneralPractice,October2010

DwyerR,HedlundJ,Henriques-NormarkB,etal.BMJOpenRespRes2014CriticalCareJune2013,17:P39当前17页，总共55页。A-DROPAgemale>70yearsfemale>75yearsDehydrationBUN>210mg/L(7.5mmol/L)RespiratoryfailureSaO2<90%orPaO2<60mmHgOrientationdisturbance(confusion)lowbloodPressuresystolicbloodpressure<90mmHg每条1分，共5分风险分层：0分--门诊治疗，1-2分--门诊或住院治疗，3分--住院治疗，4-5分—ICU治疗Respirology(2008)13,731–735当前18页，总共55页。A-DROP特点由日本呼吸协会根据CURB-65改良而成保留了CURB-65计算方便的特点判别效能总体与CURB-65类似，但3分者死亡率高于CURB-65有待进一步研究支持Respirology(2008)13,731–735当前19页，总共55页。A-DROP与CURB-65比较当前20页，总共55页。CORBConfusion(newonset,orworseningofpre-existingstate)Oxygensaturation90%(onanyFiO2)Respiratoryrate30/minBP：SystolicBP<90mmHgordiastolicBP≤60mmHg符合2条及以上，属高风险重症病人EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426当前21页，总共55页。CORB特点简单易记，指标易获取，不需要有创检查指标，适合于急诊使用对重症肺炎识别率与复杂的PSI相似去除了年龄指标，一定程度上克服了CURB-65低估年轻患者病情的不足，引入血氧指标，较CRB提高了敏感性对于指标在判别折点附近的病人，存在低估风险可能性尚需更多的研究资料进一步支持EmergencyMedicineAustralasia(2007)19,418–426当前22页，总共55页。SMART-COPCID2008:47(1August)•Charlesetal.当前23页，总共55页。SMRT-CO为SMART-COP基层医院版SMRT-CO(systolicbloodpressure,Multilobarchestradiographyinvolvement,Respiratoryrate,Tachycardia,confusion,andoxygenation)主要标准（每条2分）低血压：收缩压<90mmHg低氧血症：氧饱和度<93%(50岁以下）或90%（50岁以上）次要标准（每条1分）神智模糊心动过速：>125bpm呼吸增快：>25次/分（50岁以下）或30次/分（50岁以上）多肺叶累及CID2008:47(1August)•Charlesetal.当前24页，总共55页。SMART-COPIRVS:intensiverespiratoryorvasopressorsupportCID2008:47(1August)•Charlesetal.当前25页，总共55页。SMART-COP特点克服了PSI或CURB-65依赖并存基础疾病和/或年龄的缺点着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS）可能性而不是单纯的入住ＩＣＵ治疗以SMART-COP计分>=3为折点比PSI（IV、V级）和CURB-65更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的CAP病人能准确地从急诊室识别出需要直接进入ICU病人及病情将恶化的普通病房的CAP病人CID2008:47(1August)•Charlesetal.EurasianJPulmonol2015;17:15-21当前26页，总共55页。SMART-COP特点SMART-COP分值越高，需要密切呼吸或血管加压治疗（IRVS）可能性愈大，预后不良可能性也越大根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症CAP尽管也有人认为与PSI及CURB-65预测效能差不多，但一般认为特别适用于年龄小于５０岁的ＣＡＰ病人CID2008:47(1August)•Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4CurrOpinInfectDis.2010April;23(2):158–164.EurasianJPulmonol2015;17:15-21当前27页，总共55页。SMART-COP特点SMRT-CO不需要有创血气及白蛋白结果，因此方便基层医院使用有研究显示对酗酒者，SMART-COP评分系统可能会低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需要虽然较PSI及CURB-65更好地适用于年龄小于５０岁者，但仍约有１５％病人低估病情MJA•Volume192Number3•1February2010

TropicalMedicineandInternationalHealth

volume17no7pp914–919july2012ClinicalInfectiousDiseases2008;47:1571–4当前28页，总共55页。SCAP>=10分，提示重症肺炎，需要密切监测或入住ICU当前29页，总共55页。SCAP特点最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出需要密切监测及积极处理的病人，尤其是那些24小时内可能发展为重症肺炎的病人仅使用8个指标，较PSI简单，在预测重症肺炎的特异性方面也优于PSI与指标更少的CURB-65相比，虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低，但敏感性方面有明显提升每个指标赋予的点数不一，记忆困难当前30页，总共55页。SCAP修正（PS-CURXO80）当前31页，总共55页。REA-ICUCriticalCare2009,13:R54Total:17当前32页，总共55页。REA-ICU特点包含11项临床及实验室指标，目标在于预测CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，适合于急诊及监护室医生使用根据计算结果将风险分为4级，3级以上的患者需要入住ICU可能性增大尚需更多的研究资料进一步支持CriticalCare2009,13:R54IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420当前33页，总共55页。ATS/IDSA2007SCAP标准次要标准RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多叶、段性肺炎意识障碍/定向力障碍BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100000/ulT＜36℃低血压需要积极液体复苏主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药主要标准≥1条次要标准≥3条当前34页，总共55页。ATS/IDSA2007SCAP特点作为PSI或CURB-65的补充用于判别入住ICU需要主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指标实用性不强次要标准具有较好的预测入住ICU的指导性，但敏感性低（61%），还有研究显示依据次要标准将病人转至ICU并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要进入ICU的指标根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断CritCareMed.2009December;37(12):3010–3016CID2009:48(15February)•377IntensiveCareMed(2011)37:1409–1420当前35页，总共55页。ATS/IDSA2007SCAP标准对预后的判断CritCareMed2009Vol.37当前36页，总共55页。PIROCritCareMed2009Vol.37当前37页，总共55页。PIRO效能CritCareMed2009Vol.37当前38页，总共55页。Martietal.CriticalCare2012,16:R141机械通气休克年龄性别并存疾病神志模糊多叶病变血球压积血糖当前39页，总共55页。CAP严重性及预后评估系统PSI/PORTCURB-65,CRB-65，DSCRB-65A-DROPCORBSMART-COPREA-ICUSAPATS/IDSA2007PIRO侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群侧重确定需要入住ICU或密切监护的病人群侧重于入住ＩＣＵ的ＣＡＰ病人预后评估Thorax2010;65:884-890EurasianJPulmonol2015;17:15-21CritCareMed2009Vol.37Martietal.CriticalCare2012,16:R141QJM.2011Oct;104(10):871-9当前40页，总共55页。CAP严重性及预后评估系统的价值起提醒者（reminders

）角色有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人作为临床研究指标使用或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生的实际病情分析（SMART-DOCTORS）当前41页，总共55页。提示CAP严重性的生物学标记目前，文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学标记主要有：炎性指标：CRP、PCT前炎症细胞因子：Il-6、TNF-a心血管及应急类方面物质：和肽素（copeptin）,肾上腺髓质素前体中段（midregionalproadrenomedullin、MR-proADM）、皮质醇（cortisol）、pro-BNP等其他：D-dimer、红细胞体积分布宽度(RDW)、血Bun/白蛋白比以CRP、PCT、MR-proADM研究最多当前42页，总共55页。CRP诊断价值CRP水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感75%以上肺炎病人CRP水平超过100mg/l，以此对肺炎诊断的特异性可达96%。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超过50mg/l即提示存在肺炎可能（特异性95%）预后判断价值Chalmers等人发现，入院时CRP水平≤100mg/l，病人30天死亡率、需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认为相关性不明显入院3-4天复查CRP对判断治疗是否失败有帮助，CRP水平降低小于50%与30天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性病原学推测价值还有研究发现，CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、军团菌肺炎CRP水平较其他病原引起的肺炎升高明显KMUJ2013,Vol.5No.4ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325当前43页，总共55页。PCT良好的提示细菌性肺炎的指标：PSI积分低者，若PCT水平>0.1或0.15ug/L，提示细菌性肺炎，>0.25ug/L（也有人认为>0.5ug/L），提示存在菌血症可能，良好的预后判断指标（优于作为诊断指标）持续的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示预后不良无论PSI或CURB-65分层情况如何，PCT水平小于0.1ug/L提示患者预后良好指导治疗：PCT<0.15ug/L，可门诊治疗动态监测可用来判断抗菌治疗效果提升PSI或CURB-65分层效能：提升对高危组病人的预后判断能力及进一步识别适合门诊治疗的低危病人ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3AnnEmergMed.2008July;52(1):48–58EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405BMCInfectiousDiseases2007,7:10CLINICS2012;67(11):1321-1325当前44页，总共55页。MR-proADM对CAP病情及预后判断效果优于PCT及CRP。MR-proADM>1.5nmol/L提示病情严重，MR-proADM>3.9nmol/L或持续升高提示预后不良与PSI或CURB-65结合使用可进一步帮助临床医生识别出适合门诊治疗的低危病人，与REA-ICU结合使用有助于早期识别出需入住ICU的重症肺炎病人提升CRP对肺炎的诊断价值：若MR-proADM>1.5nmol/L及CRP>150mg/L，对肺炎诊断的LR+为9.2也有研究认为其单独使用判断价值不大，因此有待进一步研究CriticalCare2005,9:R816-R824JThoracDis2014;6(7):921-929AntiInfect.Ther.11(9),917–929(2013)BMCInfectiousDiseases2012,12:184EurJClinMicrobiolInfectDis(2012)31:3397–3405ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS,2011,Vol28,No3CLINICS2012;67(11):1321-1325当前45页，总共55页。EurRespirJ2013;41:974–984临床症状改善通过有效指标反复评估器官功能状态制定个体治疗目标当前46页，总共55页。D-dimer本属凝血方面指标，CAP患者也可升高与肺部病变范围相关，多叶或单叶病变者高于仅有段病变者有助于预计死亡风险：D-dimer<500mg/L，提示死亡风险低，预后良好对PSI分级为IV、V患者，D-dimer>2000mg/L提示预后不良有助于指导治疗：D-dimer>600mg/L，提示需住院治疗也有研究认为单独使用价值不大，也不能提升CURB-65分层效能JCritCare.

2011Oct;26(5):496-501.EuropeanJournalofInternalMedicine23(2012)436–441Respirology.2010Jul;15(5):796-803当前47页，总共55页。红细胞体积分布宽度(RDW)本属贫血鉴别诊断指标近来发现，RDW升高与急性失代偿性心衰、ACS、中风、肺栓塞、慢性肾病预后不良有关，也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素可改善PSI或CURB-65预后判断效能RDW升高（>0.15)与CAP患者30天或90天死亡率、住院时间延长、入住ICU有关，尤其是年龄小于50岁CAP患者RDW升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响有研究发现，RDW>0.15及BUN>30mg/L者90天病死率明显升高AmJEmergMed.2013Jan;31(1):72-9CritCare.2011;15(4):R194BMCInfectiousDiseases2014,14:129当前48页，总共55页。红细胞体积分布宽度(RDW)BMCInfectiousDiseases2014,14:129当前49页，总共55页。血尿素氮与白蛋白比是预计CAP严重性及死亡风险的独立因子共观察175例CAP病人，年龄74-87岁，平均81岁排除标准：住院超过90天，免疫损害者（化疗、HIV、使用激素超过20mg强的松每天、免疫抑制治疗）、晚期肝病、血透或慢性肾病血肌酐超过1.5mg/L基础疾病包括：慢性肺部疾病（20例）、糖尿病（30例）、心衰（29例）、肿瘤（3例）结果19例入院28天内死亡，75例入住ICU多变量分析显示：入住ICU、PSI分级、B/A（bun/albumin）ratio是与死亡相关的独立因子,PSI分级、CURB-65分级及B/Aratio是入住ICU的独立因子预计CAP严重性及死亡风险能力与PSI及CURB-65相当，优于CRP预计死亡的最佳B/Aratio切点为12.44mg/g(敏感性57.9%，特异性94.5%，PPV57.9%，PPV94.5%），预计需密切监测的最佳B/Aratio切点为9.85mg/g(敏感性62.1%，特异性91.8%，PPV60.0%，NPV92.4%）不足病例数有限，需进一步扩大病人年老，需进一步纳入年轻患者InternationalJournalofGeneralMedicine2012:5583–589当前50页，总共55页。延误治疗危害严重延误治疗可造成多种危害住院时间延长总花费增高病死率增加陈旭岩，于学忠，沈洪，等.

中国急救医学,2013;33(6):511-515.当前51页，总共55页。新喹诺酮类抗菌谱广，抗菌活性高1.汪复.等.实用抗感染药物治疗学(第2版).北京:人民卫生出版社,20122.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010;33(9):643-6453王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8774.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12475.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-96汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3337.汪复等.中国感染与