临床诊断案例

临床诊断案例第1页/共41页微生物的致病性1.细菌的致病性2.病毒的致病性3.立克次体致病性4.真菌的致病性5.寄生虫的致病性传染后的表症第2页/共41页微生物的致病性1.细菌的致病性：细菌的致病性是对特定宿主而言，能使宿主致病的为致病菌，反之为非致病菌，但二者并无绝然界限。

条件致病菌(opportunisticpathogen)或机会致病菌：在一般情况下不致病，但在某些条件改变的特殊情况下可致病！病原菌致病力的强弱毒力侵袭力毒素第3页/共41页2.病毒的致病性

病毒在宿主细胞内增殖，影响宿主细胞的核酸及蛋白质代谢，其后果可分为三种类型：杀细胞感染（cytocidalinfection）；稳定状态感染（steadystateinfection）；整合感染（integratedinfection）。病毒感染的特点：活细胞中寄生基因水平感染第4页/共41页3.真菌的致病性：(1)致病性真菌感染：一些外源性真菌感染可引起皮肤、皮下和全身性疾病。如皮肤癣菌有嗜角蛋白特性，在皮肤局部大量增殖后，通过机械刺激和代谢产物的作用引起局部的炎症和病变，即手足癣、甲癣、头癣等。(2)条件致病性真菌感染：一些内源性真菌在机体免疫力降低，如长期应用抗生素、放射治疗等情况下发生。如白念珠菌是存在于人体表及腔道中的正常菌群，当人体免疫力低下时可侵入人体许多部位，包括发生于皮肤粘膜的鹅口疮、口角糜烂、发生于内部器官的肺炎、食道炎、膀胱炎、发生于中枢神经系统的脑膜炎等。第5页/共41页(3)真菌变态反应性疾病：

有些真菌本身并不致病，但对某些具过敏倾向的个体可引起变态反应性疾病，如曲霉、青霉、镰刀菌等可引起荨麻疹、哮喘、变应性鼻炎。(4)真菌性中毒：有些真菌在粮食上生长，人及动物食后可因真菌本身或真菌产生的毒素而中毒。黄曲霉毒素、杂色霉素肝损害桔青霉素肾小球损害节菱孢菌引起的霉甘蔗中毒抽搐，昏迷直至死亡真菌中毒与一般细菌病毒感染不同，有地区性与季节性，但没有传染性，不引起流行。第6页/共41页4.立克次氏体的致病性

立克次氏体通过特异受体进入宿主细胞，已不同方式在细胞内增殖并内释放。如人类流行性斑疹伤寒的病原体普氏立克次氏体在吞噬体内通过磷脂酶A溶解吞噬膜的甘油磷脂而进入胞质，大量增殖后导致细胞破裂。释放的立克次氏体通过血流在全身各器官的小管内的细胞质增殖，能直接破坏起所寄生的血管内皮细胞引起血管炎症，起毒性产物亦可进入血循环而引起全身症状。

第7页/共41页三、传染后的表症病原体不同的个体相同个体的不同生理状态不同的结果病原体侵入其宿主后，二者之间的力量对比决定着传染的结局：

隐性传染带菌状态显性传染第8页/共41页隐性传染：如果宿主的免疫力很强，而病原体的毒力相对较弱，数量又较少，传染后只引起宿主的轻微伤害，且很快就将病原体彻底消灭，因而基本上不表现临床症状。

带菌状态：如果病原体与宿主双方都有一定的优势，但病原体仅被限制于某一局部且无法大量繁殖，二者长期处于僵持状态，就称为带菌状态。这种长期处于带菌状态的宿主，称为带菌者，成为该传染病的传染源，十分危险。何为“伤寒玛丽”？真名：MaryMalone一个健康带菌者，被证实在美国有7个地区多达1500个伤寒患者都是她传染的。第9页/共41页显性传染：如果宿主的免疫力较低，或入侵病原菌的毒力较强、数量较多，病原菌很快在体内繁殖并产生大量有毒产物，使宿主的细胞和组织蒙受严重损害，生理功能异常，于是就出现了一系列临床症状。

按发病时间的长短急性传染：病程仅数日至数周，如流行性脑膜炎和霍乱等；多为细胞外寄生物引起！慢性传染：病程往往长达数月至数年，如结核病、麻风病等。多由细胞内寄生物引起！第10页/共41页常见标本类型的案例分享11第11页/共41页

常见标本类型的案例分享

CASE1：2015/11/25病人：男性感染科-082床肺吸虫病

标本：痰.ESR：78mmCRP：107mg/LPCT：0.88ug/L12第12页/共41页13在合格的痰标本里发现“有隔菌丝”，是比较有临床意义的！于是把痰标本接种了SDA、血平板。2天后血平板优势生长出了丝状真菌。第13页/共41页142天的血平板棉兰染色，显微镜观察如下图：因镜下形态曲霉特征明显，但单纯靠血平板和目前所观察到的镜下形态难以鉴定为啥曲霉？随后进行了PDA的转种。第14页/共41页15PDA平板四天时的菌落和镜下形态如下图：根据菌落和镜下特点，倾向于土曲霉，但菌落颜色因时间的关系，仍不够典型，续孵。第15页/共41页16PDA平板六天时的菌落形态如下图：典型的泥土色菌落出现，确定为“土曲霉菌”。第16页/共41页CASE2：肾病科药物毒性反应男

编号：1779和1780连续两次抗酸染色1710%NAOH消化痰液后低速离心镜检第17页/共41页1810%NAOH消化痰液后低速离心镜检镜下发现的菌丝进行革兰染色如上图把两个标本都进行了真菌培养，接种了血平板。第18页/共41页血平板培养48h后，菌落如下：从平板中可以看出两者是几乎是一样的丝状真菌生长，于是都分别转种了SDA平板。19177948h第19页/共41页20转种SDA后4d的生长情况1779号1780号第20页/共41页211779号当即做了棉兰染色，如上图第21页/共41页烟曲霉菌简单、常规的工作却需要经验的积累和责任心……….22第22页/共41页23曲霉菌属曲霉是一类丝状真菌，自然界中广泛存在。常可以再泥土、植物腐物、空气中等处分离到。其引起的人类疾病可分为机会性感染、变态反应性曲霉病及曲霉毒素中毒。免疫受损是曲霉机会性感染最常见的原因。感染可以表现为局限性的曲霉球到严重的侵袭性感染。第23页/共41页24与侵袭性曲霉病发病相关的主要危险因素有：中性粒细胞及巨噬细胞数量减少或功能异常；骨髓造血干细胞及实体器官移植、肿瘤放化疗、COPD、ICU机械通气以及长期使用糖皮质激素、细胞毒药物等免疫功能受损的患者。第24页/共41页检验结果的解释：曲霉菌为条件致病菌，自然界粪便广泛，某些菌可以成为实验室污染菌。因此曲霉菌分离结果需要谨慎对待。结合镜检结果判断培养得到的曲霉是否具有临床意义，一般来说以下几种形式被认为具有临床意义：1.无菌部位或下呼吸道临床标本中发现菌丝；2.单一标本中为优势菌或者多次标本中分离得到同一菌株；3.组织中发现菌丝。注意：当怀疑肺部真菌感染的时候，最好连续培养三次痰标本。痰液中分离出的曲霉菌则应结合直接镜检结果进行考虑，涂片细胞学检查为合格的痰标本，且初始分离培养基上呈优势生长可作为临床诊断的依据。第25页/共41页26CASE32015.12.27上午10点，患者:张某“反复腰背疼痛半月，加重伴起卧困难3天”入院。入院前半月，患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛，间歇性疼痛，持续时间长短不一，休息后可缓解。既往康健，无不良个人史。辅助检查：MRI显示腰4/5椎间盘突出，腰4椎体失稳，腰椎侧凸畸形。血常规：正常，ESR：31mm/h27日下午14时，反复高热，最高达39.7℃，送检血培养28日心内科、感染科会诊：发热待诊。感染性心内膜炎可能性小，不排除血流感染，建议进一步检查。29日彩超：双侧腋窝查见淋巴结（结构异常）。血PCT：0.43ng/mlHS-CRP：39.18mg/L。30日，血液科会诊，发热待诊，原因不明，转入血液科，行骨髓穿刺送检，结果正常。诊断陷入纠结，发热原因何在？感染？非感染？第26页/共41页接收了血培养的微生物室呢？271.1下午发现仪器报阳（+）进行了常规涂片和转种，但涂片革兰染色：未见细菌。1.2转种平板未见明显生长。思考？？？？1.血培养瓶4-5天报阳，假阳性？真阳性？2.革兰染色未见细菌是真的无菌吗？3.骨科病人，有骨骼和关节损伤可能。4.血平板24h未见明显生长，是生长缓慢？还是真的也无菌生长？第27页/共41页生长曲线28108.96h报阳，4.5d，明显的倒S行，符合真阳性表现。真阳性！第28页/共41页报阳瓶再次涂片革兰染色29查见可疑“细菌团”。第29页/共41页30报阳瓶再次涂片瑞氏染色清晰可见“沙堆状”紫色细菌团。第30页/共41页再次转种的普通巧克力平板31布鲁氏菌属触酶：阳性氧化酶：阳性吲哚试验：阴性有上述生化反应特征且2h内脲酶阳性的微生物应被推定为布鲁氏菌种!并应立即采取生物恐怖预防措施！！第31页/共41页布鲁菌----人畜共患病原菌32布鲁菌容易感染猪、羊、牛等家畜，人类与病畜接触或食用病畜肉、奶及奶制品而被感染。Brucellosis,布病：也称“波状热”“马耳他热”或“地中海池张热”，是布鲁菌引起的急性或慢性传染病，属于自然源性疾病，主要表现为：发热、多汗、乏力、关节痛可逐渐转为慢性，侵袭骨骼系统、中枢神经系统、呼吸道、胃肠道、心血管系统和皮肤。血培养是重要手段！！第32页/共41页一、涂片镜检结果与培养结果不吻合？1、涂片结果是报告所有检见病原菌，而培养的目的是检出致病菌，因此会产生不一致的情况；2、一些苛养菌需要在特殊环境或培养基上生长，因此常规培养不一定能得到结果。临床与微生物检验中常见问题的讨论第33页/共41页取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？1、常规培养为需氧培养，脓液可能来自厌氧菌感染；2、病原菌可能被大量的中性粒细胞吞噬。二、未破裂脓肿：消毒覆于脓肿表面的皮肤，用注射器将脓肿内容物吸出，注射器针头扎入无菌橡胶瓶盖（青霉素小瓶橡胶塞）。-厌氧培养or需氧培养开放病灶和脓肿：不建议做厌氧培养；用无菌生理盐水或70%酒精擦拭除去表面分泌物，尽量去除表面菌群，用拭子采集病灶底部或边缘的标本，置于需氧培养基中。-需氧培养临床与微生物检验中常见问题的讨论第34页/共41页三、一般培养三天出结果，为何第四天还没有结果？常规流程：将标本接种于不同的培养基，在培养箱中进行培养，24h后观察培养皿中生长情况，此时若无病原菌生长，继续放回培养箱中培养24h，若任无细菌生长则判定为阴性结果，因此常规培养报告时间为3天。第四天出报告：临床与微生物检验中常见问题的讨论第35页/共41页四、今天的培养结果与前一天的不一样？1、取材是否一致；2、痰标本，选择优势菌做鉴定药敏，就可能导致两次结果不一致。痰标本中：铜绿、金葡>肠杆菌（肺克）>鲍曼痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）和阴沟肠杆肠球菌木糖氧化产碱杆菌临床与微生物检验中常见问题的讨论第36页/共41页五、明显是稀便，培养结果为何正常？大便培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染，很少医院常备致病性大肠杆菌鉴定血清，很少医院能够做艰难梭菌培养，很少医院能常备霍乱弧菌血清。与国际微生物检验的差距-缺项1.艰难梭菌：医院感染常见病原菌，一些发达国家中排名第一2.肺炎链球菌3.军团菌4.非典型分支杆菌5.呼吸道感染病毒临床与微生物检验中常见问题的讨论第37页/共41页培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？1、不是；2、培养阳性≠感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）；3、任何结果必须结合临床情况进行评价（重要）；4、感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药更重要；5、改善患者全身