中国高血压现状及药物治疗策略

中国高血压现状及药物治疗策略第1页/共66页

2025年，全球高血压患者人数将超过15亿PatriciaMKearney,MeganWhelton,KristiReynolds,etal.Lancet2005;365:217–23.2000年，全球约有26.4%的成年人为高血压患者2025年，全球将有29.2%的成年人为高血压患者2000年和2025年，全球高血压患者人数注：高血压定义为收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，或使用降压药物。第2页/共66页中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高血压发病率(亿)*西北17%(0.3)东北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)华东19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年*数据源自2002年中国营养和健康调查华北27%(1.2)第3页/共66页我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）

四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%)第4页/共66页高血压糖尿病高胆固醇动脉粥样硬化左心室肥厚冠状动脉病变心肌缺血冠脉血栓形成心肌梗死心律失常心肌丧失猝死心室重塑心室扩大心衰死亡心血管事件链高血压高血糖VictorDzau,BraunwaldE,1991第5页/共66页6

目前,我国控制高血压所面临的严峻问题高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低百分比第6页/共66页2009年中国高血压控制率仅为31.1%，

合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者WHC2009latebreakingabstract总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.10%31.30%14.90%13.20%伴肾脏疾病第7页/共66页心血管疾病脑血管疾病冠心病2005年，我国233万人因高血压过早死亡JiangHe,DongfengGu,etal.TheLANCET.2009;21;374:1765-72.死亡病例绝对值(×103)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究，患者血压来自于1991年测量的基线数据，随访10年过早死亡定义为死亡年龄小于2005年我国人群平均寿命（男性<72岁，女性<75岁）男性男性男性女性女性女性高血压高血压前期784.2438.5658.74177143.602004006008001000120014001600第8页/共66页中国人群慢性病死亡持续上升——《中国慢性病报告》2006.5第9页/共66页高血压防治现状出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件缺血性心血管事件呈上升趋势出血性心血管事件呈下降趋势(/10万)年份赵冬.《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272.王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.84-97年北京心脑血管病发病情况(MONICA研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697第10页/共66页据2003年统计,我国心脑血管病每年直接医疗费和间接耗费高达3000亿元人民币人民币(亿)直接医疗费用中国高血压防治指南2006第11页/共66页

心血管疾病医疗费增长迅猛——《中国心血管病报告2005》第12页/共66页降低血压可以显著减少心脑血管事件第13页/共66页高血压进展到心血管病无症状期高血压前期明确的高血压亚临床症状期

蛋白尿肾动脉硬化左室肥厚视网膜病变损伤肾功能不全

冠心病心绞痛心脏收缩功能舒张功能不全

AF心律失常

TIA

ESRD

AMI

CHF

VT/VF

脑卒中

死亡症状期多症状终末期疾病靶器官疾病以生活方式干预为主导药物干预前的危险评估？血管疾病强化药物干预血管功能和结构第14页/共66页适于改善中国高血压治疗现状的降压药物?需要具备的条件有效降压达标全面干预危险因素充分保护靶器官适于联合治疗经济学优势良好的安全性循证医学证据充分第15页/共66页

初诊高血压的评估干预流程收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压收缩压<140和舒张压<902010年高血压指南第16页/共66页药物治疗首先基于血压水平

基于危险分层常规治疗个体化治疗第17页/共66页个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中第18页/共66页高尿Na+/K+比值与卒中高发有无关联?

美国中国尿Na+/K+卒中6.83.1230/10万42/10万7.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630.第19页/共66页高盐摄入降低压力感受器敏感性

影响血压变异每日10和200meq(mg当量)钠盐摄入CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–58***P<0.05压力反射斜率(mmHg/mmHg)第20页/共66页如果能有效的限盐每日摄入少于6g脑卒中的风险降低24%IHD的风险降低18%中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。第21页/共66页2023/3/14高盐抑制肾素活性两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性P＜0.01LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52.血压正常者高血压患者血浆肾素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14低盐摄入高盐摄入N=35N=1980.4%69.4%正常血压或高血压患者高盐摄入均可显著降低肾素活性低肾素：CCB与利尿剂：第22页/共66页2023/3/14拜新同逆转颈动脉中内膜(IMT)增厚mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同®利尿剂 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020进展逆转P=0.003试验终点基线

研究结果

CCBvs利尿剂第23页/共66页2023/3/14荟萃分析：

不同种类抗高血压药物对BPV的影响Lancet2010;375:906-15第24页/共66页2023/3/14ALLHAT研究显示：

氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即SBPSD)的差异P值，从基线到第5年随访时氨氯地平vs.赖诺普利分别为0.5、9×10-⁷⁹、3×10-⁴⁸、9×10-²⁵、1×10-²⁴和1×10-²⁴氯噻酮vs.赖诺普利分别为0.5、7×10-⁵⁵、1×10-²⁸、2×10-²⁵、2×10-¹⁴和8×10-²⁵治疗组SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-²⁵P=1×10-²⁴(随访时间)第25页/共66页个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压、高血压脂第26页/共66页2023/3/14中国南、北方叶酸缺乏状况比较北京大学学报(医学版),2004，36(2):210-14AnnInternMed.19997;131:331-9.AmJClinNutr2007;86:718–27.

注：叶酸缺乏的判断标准：小于6.8nmol/Lnmol/l(%)第27页/共66页2023/3/14我国高血压伴高Hcy%

75%伴有HCY增高91%63%75%李建平等：北京大学学报（医学版）2007；（39)614-618第28页/共66页2023/3/14HCY与高血压并存可

显著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781第29页/共66页2023/3/14多重危险的降压策略补充的叶酸的同时一定要降压

什么降压药物？第30页/共66页2023/3/14高Hcy产生脑卒中的机制之一

+RAAS激活第31页/共66页2023/3/14中国依那普利/叶酸复方（依叶片）2药的协同作用依那普利10mg/叶酸0.4mg依那普利10mg/叶酸0.8mg依那普利10mg/叶酸0mg第32页/共66页2023/3/14降低Hcy%自由分散联合固定复方12.4%8.1%依那普利联合叶酸：固定复方优于分散自由联合高的依从性带来更好的临床效果第33页/共66页2023/3/14CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041(5)脑卒中的分布趋势北高南低高盐摄入、高Hcy低叶酸高血压、脑卒中第34页/共66页武阳丰等，中华流行病学杂志2004年10月第25卷第10期高血压患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声理想血压1期高血压2期高血压3期高血压OR值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群检出斑块的危险性比较第35页/共66页高血压患者的冠心病风险AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.参数偏回归系数HR(95%CI)P值血压0.011.01(0.90-1.21)NS吸烟0.031.03(0.92-1.19)NS胆固醇水平0.191.20(1.08-1.32)<0.001多变量Cox’s回归分析：评价危险因素与冠心病风险增加间的关系

胆固醇水平是唯一与冠心病风险增加显著相关的危险因素作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变

降压+降脂的同步治疗显然是预防动脉硬化进展的重要环节第36页/共66页高血压+高血脂对血管病变的影响healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaqueIntimaMediaLumenAntischkowN.BeitrPathAnatAllgPath1913;56:379–404.healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysIntimaMediaPlaqueThrombusLumen第37页/共66页中国患者服用氨氯地平联合阿托伐他汀治疗

达标率高P=0.137P<0.001患者第8周血压或血脂达标率（%）77.570.342.792.7氨氯地平与阿托伐他汀联合治疗氨氯地平単药治疗SBP/DBP<140/90mmHgLDL-C≤120mg/dL100806040200Posterpresentedat19thGreatWallInternationalCongressonCardiology,2008第38页/共66页SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-584主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病01230.51.01.52.02.53.03.5(年)主要终点事件发生率(%)P=0.0005降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，

进一步显著降低冠心病及脑卒中事件显著降低冠心病事件36%显著降低脑卒中事件27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123P=0.023627%降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dL第39页/共66页个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压、高血压脂第40页/共66页糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl反而减少肾小管-小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血压增高+肾脏RAS激活AngII糖尿病前期需要降压治疗？有益吗？第41页/共66页缬沙坦vs安慰剂McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010坐位收缩压（mmHg)坐位舒张压（mmHg)平均差异=2.8(95%CI,2.4-3.2)P<0.001平均差异=1.4(95%CI,1.2-1.7)P<0.001时间(年)缬沙坦降低空腹血糖和餐后2小时血糖餐后2h血糖（mmol/L)空腹血糖（mmol/L)平均差异=0.03(95%CI,0.009-0.057)P<0.01平均差异=0.17(95%CI,0.088-0.262)P<0.001时间(年)安慰剂缬沙坦NAVIGATOR2×2析因设计第42页/共66页ExtendedandCoreCVOutcomesHolmanRRetal,NEnglJMed,2010Placebo 707events(15.2%)Nateglinide 658events(14.2%)安慰剂缬沙坦HR=0.86(95%CI,0.80-0.92)P<0.001糖尿病发生率时间(年)14%第43页/共66页糖尿病状态下肾脏RAS激活对容量负荷增加的重要影响高灌注高滤过肾小管滤过葡萄糖增多近端肾小管重吸收Na增多，到达致密斑的Nacl反而减少肾小管-小球反馈无法充分发挥RPFGFR过高糖尿病状态下肾小管-小球反馈异常过多葡萄糖滤过后从近端肾小管重吸收需要钠离子一起参与，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血压增高+肾脏RAS激活AngII糖尿病容量增加，如何治疗？第44页/共66页2023/3/14BramlageP.VascHealthRiskManag,2009,5(1):213-24.BurnierM,etal.Hypertens,1995,25:602-609.BurnierM.Circulation,2001,103:904-912.ARB适合于盐敏感高血压适合高盐饮食ARB+第45页/共66页LIFE研究再分析:氢氯噻嗪增加ARB获益

用与不用氢氯噻嗪的比较

18%0%6%主要复合终点12%不用HCTZ用HCTZ5年事件绝对发生率降低4.5%1224364860危险比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400无HCTZ(n)89702923262025672479955月治疗校正多变量复合终点P<0.001P<0.0010.580.7095%CI:0.51-0.6595%CI:0.62-0.80主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死第46页/共66页INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-48080706050403020100达标率(%)SBP(<130mmHg)DBP(<80mmHg)SBP和DBP(<130/80mmHg)59.853.168.058.546.435.4女性(n=97)男性(n=130)第47页/共66页ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40.平均血压变化（%）-2.2-5.6-6-5-4-3-2-10SBPDBPP=0.041大血管和微血管事件总死亡心血管死亡总冠脉事件总肾脏事件相对风险降低（%）P=0.025P=0.027P=0.02P<0.0001

糖尿病强化联合降压与常规降压血压下降主要终点事件ACEI+利尿剂方案高危人群作为对象的研究第48页/共66页个体化治疗高盐低钾高Hcy，低叶酸糖尿病冠心病、肾病、脑卒中高血压、高血压脂第49页/共66页血压控制目标(mmHg)不断细化2005年修订版2010年修订版一般高血压患者<140/90<140/90高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<1502010年中国高血压指南更新第50页/共66页寻找理想降压目标寻找理想降压方案第51页/共66页ONTARGET研究显示，收缩压与心血管事件之间存在“J”型曲线JournalofHypertension2009,27:1360–1369N=25588主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院32.521.510.50112121126130133136140144149160收缩压30–25–20–15–10–5–0-经调整4.5年的事件发生率（%）经调整的HR伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿病患者第52页/共66页NASCET和ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血压患者的收缩压与复发卒中间存在“J”型曲线Stroke.2003;34:2583-2592.颈动脉严重狭窄≥70%伴颈动脉严重狭窄高血压患者第53页/共66页舒张压与全因死亡和心血管死亡之间存在

“J”型关系AthanaseD,etal.Hypertension2007;50;172-180心血管死亡事件(%)心血管死亡20<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=73051015>80N=29全因死亡事件(%)全因死亡50<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=730203040>80N=2910伴心血管疾病的老年患者(85±7岁)患者第54页/共66页冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80缓慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死

2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议

--冠心病高血压患者应和缓降压第55页/共66页CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACEI改善冠心病预后最好长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;第56页/共66页血压控制的理念发生改变早期控制血压好于晚期血压控制第57页/共66页小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力降低脑灌注正常临床：无缺血症状持续降压保护大脑

自动调节保存或可逆性轻度受损高血压早期血压控制不好血压控制良好小动脉持续收缩导致结构改变阻力持续增高脑灌注不足自动调节不可逆性损害降压对脑保护的作用的获益？降压需要早期、高效、平稳、持久第58页/共66页2010公布的FEVER亚组分析显示

治疗策略前移:早期干预血管危险获益更大分组患者患者数CCB组血压(mmHg)安慰剂组血压(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于CCB有利于安慰剂FEVER亚组分析，ESH2010.第59页/共66页血压水平和血压的波动性对白质病变的影响低水平低波动低水平高波动高水平低波动高水平高波动

白质病变的体积老年人降压更需要平稳、缓慢！第60页/共66页2023/3/14CCBCCBNDDiurARBACEBBN11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.93