产前保健与胎儿评估

产前保健与胎儿评估第1页/共66页本章节重难点重点：预产期计算，产科检查方法，胎盘功能检查方法，孕产期用药原则难点：骨盆内外测量方法与判断，胎儿电子监测和胎儿生物物理检测及其临床意义，妊娠不同时期药物敏感性自学：孕期营养，孕期常见症状及处理第2页/共66页产前保健定义：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检查以及对孕妇心理上的指导。包括：孕前检查早孕诊断首次产科检查随后的产前检查：指导孕期营养和用药//及时发现和处理异常情况//监护胎儿宫内情况//保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。第3页/共66页围生医学（围产医学）与围生期围生期（perinatalperiod）：指产前、产时、产后的一段时间。分为4种，我国采用第一种，即妊娠满28周（胎儿体重>1000g；或身长>35厘米）→产后1周。最容易发生母儿并发症，涉及小儿优生。围生医学（perinatology,perinatalphasemedicine）围产期死亡率：衡量产科、新生儿科质量的重要指标。第4页/共66页第一节孕妇监护和管理一、孕妇监护（antenatalcare）

——产前检查是主要的手段孕妇监护包括:1、产前检查的时间

2、首次产前检查

3、复诊产前检查早孕确定妊娠全面体检中孕胎儿生长初次胎动B超检查晚孕胎儿生长胎儿监护B超检查第5页/共66页1、产前检查的时间从确诊早孕起行首次产前检查，首次产前检查无异常者，①妊娠20-36周：每4周检查一次②妊娠36周后：每周检查1次；共9次。高危孕妇者酌情增加次数。第6页/共66页2、首次产前检查时间：从确诊早孕起目的：确定孕妇与胎儿的健康情况；估计孕期与胎龄；制定后续的产科检查情况；内容：询问病史、计算预产期、一般检查、产前检查等第7页/共66页健康史1）一般资料（年龄、职业）2）月经、婚育史（预产期计算）3）本次妊娠经过4）既往史和手术史5）家族史6）丈夫情况第8页/共66页健康史【预产期的推算】阳历日期计算方法末次月经（LMP）××年××月××日－3月＋7日＝预产期（EDC）阴历计算方法：换算成阳历或日数加15第9页/共66页如果某孕妇记不请她的LMP，怎么办呢？？早孕开始的时间胎动开始的时间子宫底高度第10页/共66页身体评估2.1一般性全身检查①身高:<145cm,异常，手术可能性大。②体型：瘦→骨质薄、胖→结局稍差。③步态：小儿麻痹,有骨盆畸形.悬垂腹→腹部大，儿头不入盆。④体重：每周增长不超过0.5kg，否则浮肿可能。⑤血压：<140/90mmHg，不超过基础血压4/2kpa(30/15mmHg)。⑥心肺：心率、心律、杂音。其他：甲状腺，乳房情况等第11页/共66页包括：腹部检查、产道检查、阴道检查和肛门指检2.2腹部检查视---触---听视诊：腹型→纵产、横产、大小。四步触诊（fourmaneuversofLeopold）

目的：子宫大小--胎产式--胎先露--胎方位--衔接与否

步骤：宫底是什么--定左右--定先露--是否入盆。2.2产科检查第12页/共66页第一步：站在右方，面对病人，测量宫高,腹围。第二步：定左右→有时很难，把病人摸痛了，也拿不准，一般情况下大而软→背；小而空虚→肢体。枕左前、右前位都属于正常胎位。第三步：定先露→感觉头→硬、晃动、浮球感。第四步：定是否入盆→手深压时头固定不动为入盆。第13页/共66页听诊:部位：靠近胎背上方的腹壁；次数：120-160次/分头位在脐与髂前上棘中点;臀位在脐上听诊最清楚。注意：母体心率、动脉血管音。第14页/共66页2.3骨盆测量1）骨盆外测量（多用）①髂棘间径伸腿仰卧位髂前上棘外缘23～26cm产科检查第15页/共66页②髂嵴间径伸腿仰卧位髂嵴外缘25～28cm第16页/共66页③骶耻外径左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点18～20cm第17页/共66页④坐骨结节间径(出口横径)仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝两坐骨结节内侧缘间距8.5～9.5cm第18页/共66页⑤出口后矢状径坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝检查者右手示指在孕妇肛门指引（向骶骨方向），拇指在体外骶骨——定位8～9cm第19页/共66页⑥趾骨弓角度：90°第20页/共66页2.4骨盆内测量（准确，阴道检查，少用）①对角径耻骨联合下缘至骶岬上缘中点12.5~13cm减去1.5cm(骨质厚)——真结合径产科检查第21页/共66页②坐骨棘间径两侧坐骨棘间的距离10cm中骨盆最短的径线③坐骨切迹宽度(骶棘韧带)坐骨棘与骶骨下部间的距离3横指,代表中骨盆后矢状径第22页/共66页2.5阴道检查：早孕时：盆腔双合诊；了解炎症、息肉、畸形。中孕（24周）：对角径测量晚孕：避免检查,以免破膜感染（临产后除外）。2.6指肛检查：了解骨盆形态,坐骨棘突度，坐骨切迹宽度,明确先露部位与位置（临产后宫口情况）等。第23页/共66页4、辅助检查：血、尿常规、肝肾功、二对半、血糖、宫颈细胞学、阴道分泌物、B超、出生缺陷筛查等。第24页/共66页1.5复诊检查（简单得多）1）询问有无异常情况（有病早治疗如妊高征）2）检查胎儿（胎动、胎位、胎心宫内情况评估）3）检查孕妇（宫高、腹围、体重、血压）4）卫生宣教，预约下次复诊日期①早、晚期忌性生活，避免病毒感染，有毒物质，药物等。②8月后忌盆浴、劳累。③乳房护理：牵拉、清洗。④宽衣，不要束腰，个人卫生，禁烟，酒。⑤5月后，补充营养，钙、铁↑。⑥7月后，不上夜班。第25页/共66页二、孕妇管理三级保健：保健卡（产后随诊，出院3天、14天、28天）高危妊娠的随访筛查第26页/共66页

第二节评估胎儿宫内健康技术

一、胎儿宫内情况的监护

包括明确是否高危儿、宫内情况监护两方面第27页/共66页1、高危儿的判断：1）孕周小于37周或大于42周2）出生体重小于2500克3）大于孕龄儿4）出生后1分钟评分下于等于35）产时感染6）高危产妇的新生儿7）手术产儿8）新生儿的兄姐有新生儿期死亡第28页/共66页2、胎儿宫内情况的监护2.1产前检查早孕：双合诊——孕周与子宫大小是否相符中孕：宫高、腹围胎儿双顶径晚孕：重点，除中孕的内容外，计数胎动，测胎心，还需要进行胎儿电子监护胎儿大小是否与孕周相符第29页/共66页2.2胎动计数

最简便的方法评价胎儿宫内情况。

胎动数＞30次/12小时——正常

＜10次/12小时——缺氧（异常）——就诊

第30页/共66页2.3影像学检查

1、超声:最广泛运用的方法评价胎儿宫内情况。

胎儿发育情况、胎动、羊水、有无畸形等

系统超声、心脏的三维超声

2、彩超检查胎儿脐带血流（S/D、PI、RI）

第31页/共66页3、胎儿电子监护作用:评估胎儿安危,胎儿储备能力1）胎心率(FHR)：基线、振幅、变异、一过性变化第32页/共66页加速：宫缩时FHR暂时增加15bpm以上，持续时间＞15秒；是胎儿良好的表现。第33页/共66页

早期减速特点：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始,(波谷对波峰),幅度≤50bpm,宫缩结束即恢复。原因：胎头受压结局：好第34页/共66页第35页/共66页

变异减速特点：FHR曲线下降与宫缩无固定关系，下降迅速且幅度大＞70bpm,持续时间不等，但恢复迅速。原因：脐带受压结局：中第36页/共66页

晚期减速特点：FHR曲线下降多发生在宫缩高峰以后（波谷落后于波峰），下降幅度大＜50bpm,恢复慢。原因：胎盘功能不良，胎儿缺氧结局：差第37页/共66页第38页/共66页无应激实验（NST）在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩的观察和记录。反应型：安全，一周复查无反应型：宫缩激惹实验（CST）2）预测胎儿宫内储备能力第39页/共66页缩宫素激惹试验（OCT），又称宫缩应激试验（CST）诱发宫缩时进行胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿储备能力。阴性：安全，一周复查阳性：超过50%的宫缩伴有晚期减速//危险信号可疑：缩宫素激惹试验阳性第40页/共66页3）、胎儿生物物理检测Manning评分法：将胎儿电子监护仪与超声联合起来，检查胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。评分项目：NST、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水检查项目正常的每项给予2分，异常不得分。总分10分。10-8分：无急性缺氧8-6分：可能有急性或慢性缺氧6-4分：有急性或慢性缺氧4-2分：急性缺氧伴慢性缺氧0分：急慢性缺氧第41页/共66页3、胎盘功能检查胎动尿E3测定HPL测定OCT阴道脱落细胞检查胎儿电子监护与超声结合第42页/共66页4、胎儿成熟度检查羊水L/S羊水泡沫实验羊水肌酐羊水胆红素类物质羊水淀粉酶羊水中的脂肪细胞第43页/共66页5、胎儿畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿遗传性检查：绒毛、羊水等胎儿影象学：系统超声羊水中的某些酶、蛋白等羊膜镜等第44页/共66页第三节妊娠期营养

（自学）第45页/共66页第四节孕期合理用药第46页/共66页美国的一个“反应停”受害女孩在用她仅有的一只手绘画。第47页/共66页了解：孕产期合理用药的重要性和FDA的分级理解：各类药物的致畸的可能性及妊娠不同时期药物的致畸敏感性。重点：孕产期用药原则难点：妊娠不同时期药物的致畸敏感性。教学目标、难点与重点第48页/共66页1、妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。2、上世纪60年代“反应停”造成数以千计“海豹儿”的降生，震惊世界。3、“反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。4、人们对孕妇用药产生恐惧。5、妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。概述第49页/共66页

妊娠期药代动力学特点药物在孕妇体内的吸收分布代谢排泄均有不同程度的改变！第50页/共66页妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。孕期：胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。第51页/共66页

孕期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞，血液稀释，体液总量平均增加8000m1，

故妊娠期药物分布容积明显增加。

妊娠期药物的分布第52页/共66页药物与蛋白结合孕期白蛋白减少，使药物分布容积增大很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。第53页/共66页

妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁淤积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。第54页/共66页妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊娠期高血压疾病患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。第55页/共66页药物通过胎盘的影响因素

1.

脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。2.

分子量小的药物易通过胎盘。3.

离子化程度低的经胎盘渗透较快。4.

药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。

5.

胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。第56页/共66页妊娠期用药原则1、单药有效的避免联合用药2、有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；3、小剂量有效的避免用大剂量。4、早孕期间避免使用C、D、X级药物。5、严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。6、若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。

第57页/共66页妊娠早期用药

1、着床前期（指受精后2周内）虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，“全”或“无”的概念。2、在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某一部位的组织或器官发生畸形。因此，妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。第58页/共66页用药与致畸的关系

畸形主要发生在器官形成期，妊娠12周以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致女胎青春期患阴道腺癌，男胎女性化，睾丸发育不全。第59页/共66页药物对胎儿危害的分类标准

美国FDA（FoodandDrugAdministration）于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的