中心静脉通路应用教学片

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从过去对病人浅表体征的监测到目前的多生理参数监测；从外周浅表静脉穿刺到深静脉置管在重病人中的应用，这些都标志着医学技术在不断的发展。

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循环理论和流体力学是血流动力学的理论基础，而静脉导管、心导管等技术应用则是有创血流动力学监测的基本条件。确实，深静脉通道的建立，为临床治疗、抢救病人提供了可靠的基础。第3页/共74页什么是中心静脉置管简单定义：中心静脉置管是指通过任何一根静脉插管，使其尖端到达中心静脉，特别是上腔静脉。第4页/共74页为什么要进行中心静脉置管

床边监护、急救复苏、长期应用某些对血管刺激性药物的病人，中心静脉导管可以起到外周静脉不能起到的作用。

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氯化钾、某些抗生素、化疗药物对血管刺激性很大，渗出到血管外可引起局部组织的坏死。中心静脉导管可以减轻这些病人的痛苦，减少并发症发生的可能性。第6页/共74页

虽然外周静脉，包括手背、足背静脉，多数标志明显，易于穿刺，临床上也较多通过外周静脉穿刺，建立静脉通道。

但如果存在以下情况：第7页/共74页△需要多条静脉通道同时进行多种治疗，输入已知或可疑配伍禁忌的药；△持续或间断输液、给药；△输入血液或血液制品；△麻醉过程中给药。第8页/共74页△病人的外周静脉标志不明显，难以穿刺（如低血容量休克，肿瘤化疗后）△持续血样采集分析；△血液透析、血液滤过和血浆置换；

△需要完全胃肠道外营养；△中心静脉压力监测、肺动脉压监测等。第9页/共74页以上情况，我们需要放置一根中心静脉导管！第10页/共74页穿刺使用的导管：

进行中心静脉穿刺时必须具备2个条件：足够长的穿刺针和可以置入的导管。就其发展和应用角度看，中心静脉导管分为针内植入式中心静脉导管、针外植入式中心静脉导管、套管内植入式中心静脉导管以及导丝引导植入式中心静脉导管。第11页/共74页针内植入式中心静脉导管：操作较简单，只要穿刺针针尖进入血管，就很容易将导管植入血管中；导管有防污染外套，操作时可不接触导管；导管外径比穿刺针内径小，所以很容易引起局部血肿。穿刺针针尖可以损伤导管，使导管在血管中断裂，引起严重的并发症。第12页/共74页针外植入式中心静脉导管：中心静脉导管的套管在穿刺针的外面；这种导管的制造材料一般比较硬，且导管头也比较锋利，容易损伤血管或引起静脉血栓，所以不宜长时间保留。第13页/共74页针外植入式中心静脉导管第14页/共74页针外植入式中心静脉导管第15页/共74页套管内植入式中心静脉导管

先用一支短的套管针进行穿刺，再经此套管将一长的导管植入血管中，短套管拔出体外；这种导管的管径比套管的管径细，也容易引起局部血肿；更严重的问题是：在下管的过程中，必须将注射器和套管针分开，大大增加了气体栓塞和感染的机会。

第16页/共74页套管内植入式中心静脉导管第17页/共74页套管内植入式中心静脉导管第18页/共74页套管内植入式中心静脉导管第19页/共74页套管内植入式中心静脉导管第20页/共74页套管内植入式中心静脉导管的使用第21页/共74页

目前在临床上越来越广泛应用的是导丝引导式中心静脉导管，这种穿刺方法最初只应用于动脉，但现在已被用于各种介入治疗和检查，特别是锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，它是通过一根细而长的软导丝将导管引导至血管的某一特定部位，由于这种穿刺方法的穿刺针比较细，所以也较安全地应用于儿童和新生儿。

第22页/共74页导丝引导式中心静脉导管第23页/共74页导丝引导式中心静脉导管第24页/共74页

虽然在临床上用的导管各式各样，但我们认为比较理想的导管应该是：化学性能稳定；不致血栓；X-射线可以显影；操作方便；允许保留时间长。第25页/共74页放置中心静脉导管可以通过以下路径：

1.颈内静脉（InternalJugularVein）

2.颈外静脉（ExternalJugularVein）

3.锁骨下静脉（SubclavainVein）

4.肘正中静脉（BrachialVein）

5.股静脉（FemoralVein）第26页/共74页选择穿刺点时，应该考虑的问题

☉穿刺点解剖标志是否清晰？估计穿刺的困难程度提示：短颈、肥胖病人，颈内静脉穿刺定位一般比较困难，颈部创伤也会影响同侧颈内静脉的穿刺。第27页/共74页选择穿刺点时，应该考虑的问题☉病人当前有没有明显的或潜在的呼吸功能障碍？提示：气胸发生率高的穿刺点（左颈内静脉穿刺、锁骨下静脉），不推荐使用在有明显或潜在的呼吸功能障碍的病人，除非此时已别无其他选择。

第28页/共74页选择穿刺点时，应该考虑的问题☉凝血功能障碍？提示：有凝血功能障碍如血小板减少症[血小板数<10*109]的病人不推荐选择锁骨下静脉穿刺。

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总之，应该综合考虑各种因素，权衡利弊，尽量减少因穿刺而加重病情，或发生与病人已存在疾病相关的并发症。第30页/共74页颈内静脉V.S锁骨下静脉

颈内静脉、锁骨下静脉

在临床上较多使用。二者各有优缺点。其他的如股静脉等，因为应用上有限制、置管不便等而较少用到。第31页/共74页

颈内静脉V.S锁骨下静脉

颈内静脉

优点缺点解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人;体表投影变异较多，导致穿刺失败

误伤颈动脉的风险（前路>中路>后路）误伤动脉出血时，可采用直接加压止血。直接置管到上腔静脉

（直路）气胸发生率较少颈部非血管组织损伤穿刺体位要求高，病人常感到不适应第32页/共74页锁骨下静脉：

优点

缺点即使在肥胖病人，解剖标出血难以通过压迫来控制志也明显

不会损伤到颈总动脉及气胸发生率高颈部组织

体位要求易被病人接受导管进入颈外静脉

第33页/共74页颈内静脉穿刺

穿刺时，首先必须向病人解释清楚穿刺的必要性，以取得病人的配合。准备一个穿刺包，其中包括：穿刺用棉球、消毒碗、持物钳、手术孔巾、麻醉针、无菌纱布、缝针及缝线、麻醉药、无菌生理盐水、穿刺导管一套、固定胶布、碘酒、酒精。

第34页/共74页解剖：胸锁乳突肌第35页/共74页

取仰卧位，肩部垫起，头转向穿刺对侧，穿刺侧上肢紧靠身体放好；取胸锁乳突肌，锁骨头顶点外侧作为穿刺点；常规碘酒、酒精消毒，铺手术孔巾，1%

普鲁卡因局部浸润麻醉；用小针试穿，向同侧乳头方向进针，见到通畅回血后，记住小针的方向并退针。第36页/共74页

破皮后换穿刺针，按原穿刺点及方向、角度进针，见到回血后植入导丝，退出穿刺针，用静脉扩张器扩张皮肤，皮下组织，然后通过导丝置入中心静脉导管。第37页/共74页定位：图示胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，颈外静脉第38页/共74页定位：取胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头汇合点作为穿刺点第39页/共74页消毒第40页/共74页消毒铺巾第41页/共74页细针试穿:在胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头交点进针第42页/共74页破皮：用12G针破皮第43页/共74页用颈内静脉穿刺针按试穿方向进针第44页/共74页穿刺针穿刺第45页/共74页见到回血后稍作固定第46页/共74页下导丝第47页/共74页置管15-16cm第48页/共74页穿刺点用止血胶布贴敷第49页/共74页穿刺完毕用薄膜胶布固定，接头上肝素锁第50页/共74页导丝引导式中心静脉导管的使用穿刺针穿刺，下导丝(通过穿刺针)第51页/共74页导丝引导式中心静脉导管的使用用静脉扩张管扩皮及皮下组织第52页/共74页导丝引导式中心静脉导管的使用通过导丝插入中心静脉导管第53页/共74页导丝引导式中心静脉导管的使用退出导丝并确认回血第54页/共74页应用穿刺针进行静脉穿刺应注意：

第55页/共74页1．定位准确

首先在麻醉过程和穿刺过程中，进针不要弯曲，其次，一定要在细针找到血管后再换穿刺针进行穿刺，以减少组织的损伤。第56页/共74页2．判断动、静脉通常可通过回血颜色判断。静脉血暗红，动脉血鲜红，但严重缺氧、休克的病人难以判断，这时可借助有创压力监测，动脉波型高而尖，静脉波型低而平缓。第57页/共74页3.置入导丝及导管

下导丝是穿刺过程中的重要环节，J型导丝的弯曲方向必须同预计的导管走向一致，否则可能出现导丝打折或导管移位等情况，在置导管时，必需把导丝从导管的尾端拉出，以防导丝随导管进入血管，引起严重的并发症。

第58页/共74页导管的护理第59页/共74页

导管的重力读数必须>80滴/分钟，如滴数明显减慢，应检查导管是否有打折或移动、导管脱出或凝血。近期的堵塞可试用1ml注射器抽取生理盐水冲管，如不能冲开或堵塞时间过长，应拔出导管。导管老化折断脱出是液体外漏的一个原因，发现后应立即拔出导管。第60页/共74页

在保留导管期间，应每天用3ml（含10-100U/ml的肝素）盐水冲洗管道。穿刺点每2-3天更换敷料，并观察局部有无红肿、导管的位置有无变化、皮下有无渗液、缝针是否松动，发现上述情况，应采取相应措施或拔出导管。第61页/共74页与穿刺相关的风险及处理

第62页/共74页气胸、血胸

表现

呼吸困难、胸痛、紫绀、胸片处理

抽气、胸腔闭式引流、紧急手术第63页/共74页动脉损伤、静脉撕裂

表现

皮下血肿，局部胀痛处理

拔出穿刺针或导管压迫5-10min第64页/共74页神经损伤

表现 上肢麻木、电刺感

处理

退出穿刺针或导管第65页/共74页肺栓塞表现

突发胸痛、呼吸困难

处理

尽量缩短管口开放时间并嘱 病人摒气

第66页/共74页导管位置过深，进入右心室

表现

心律失常

处理

调整导管深度第67页/共74页导管感染表现

体温升高、局部红肿

处理拔出导管，并应用抗生素

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