中山医科大学儿科学呼吸系统疾病

中山医科大学儿科学呼吸系统疾病第1页/共95页2内容一、小儿呼吸系统解剖生理特点二、急性上呼吸道感染（上炎）急性支气管炎三、肺炎第2页/共95页3上呼吸道、下呼吸道、胸廓及纵隔解剖特点生理特点免疫特点小儿呼吸系统解剖生理特点第3页/共95页呼吸系统组成（以环状软骨为界）上呼吸道下呼吸道鼻、鼻窦

咽、咽鼓管 会厌 喉气管、支气管、毛细支气管呼吸性毛细支气管肺泡管、肺泡

4第4页/共95页5鼻鼻腔短,鼻道窄，粘膜嫩,血管多易感染及呼吸困难

鼻窦炎

结膜炎中耳炎短、开口近内眦，瓣膜功能差

较宽、直、 短、水平位鼻泪管 咽鼓管

1岁末渐增大扁桃体4~10岁发育达高峰急性扁桃体炎第5页/共95页6第6页/共95页7第7页/共95页8第8页/共95页9喉漏斗状，腔狭窄，声门裂相对窄粘膜嫩，富有血管和淋巴组织水肿、声嘶呼吸困难炎症第9页/共95页10第10页/共95页气管、支气管短、狭窄，粘膜嫩，血管丰富软骨软，缺乏弹力组织粘液腺分泌不足，纤毛运动差易感染，呼吸道梗阻

11第11页/共95页12

右支气管短粗，夹角小，异物坠入肺弹力纤维组织发育较差血管丰富，肺泡数量较少 肺含血多，含气量较少

右肺不张 或肺气肿易感染间质性肺炎肺气肿肺不张第12页/共95页胸廓胸廓肋骨膈肌短、桶状水平位位置较高心脏横位胸腔小，肺相对大呼吸肌不发达肺不能充分扩张、通气和换气呼吸时胸廓活动范围小 缺氧，CO2潴留

青紫

13第13页/共95页14第14页/共95页15纵隔相对较大周围组织松软富于弹力胸腔积液或气胸时易致

纵隔移位第15页/共95页16呼吸道生理特点呼吸频率及节律呼吸型呼吸功能特点肺活量、潮气量、每分通气量、功能残气量、气体弥散量、气道阻力呼吸功能的储备能力较低，易发生呼吸衰竭第16页/共95页呼吸道免疫特点非特异免疫鼻毛、咳嗽反射、平滑肌、纤毛↓

特异性免疫

SIgA、IgA、

IgG亚类低数量、活性不足易呼吸道感染

17第17页/共95页18体检呼吸频率发绀三凹征吸（呼）气喘鸣第18页/共95页19第19页/共95页20第20页/共95页21急性上呼吸道感染(AURI)acuteupperrespiratoryinfection简称上感、上炎，俗称感冒(commoncold)主要侵犯鼻、鼻咽和咽部包括鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎第21页/共95页22上感的病因常见呼吸道病原病毒(90%以上)、细菌诱因1.解剖免疫特点2.疾病:免疫缺陷、营养障碍3.护理不当4.气候改变5.不良环境第22页/共95页23临床表现一般类型上感婴幼儿除局部症状外，全身症状重。高热、咳嗽、纳差伴吐、泻、烦躁高热、惊厥年长儿鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛、发热 咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大 触痛肺呼吸音正常第23页/共95页24特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎(herpangina)柯萨奇A组病毒2.咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)腺病毒3、7型第24页/共95页25疱疹性咽峡炎咽结合膜热病原季节症状病程柯萨奇A组夏秋季急起高热咽痛流涎咽充血咽腭弓悬雍垂软腭疱疹、溃疡周围有红晕1周左右

腺病毒3,7

春夏可流行发热咽炎结合膜炎为特征 高热、咽痛、眼痛 咽充血、眼结合膜炎 颈、耳后淋巴结肿大

1~2周第25页/共95页26第26页/共95页27第27页/共95页上感中耳炎鼻窦炎咽后壁脓肿

喉炎气管炎

28

颈淋巴结炎支气管肺炎上感的并发症

急性肾炎、风湿热第28页/共95页29实验室检查病毒感染1.WBC计数正常或偏低，粒细胞，淋巴细胞↑2.病毒分离和血清反应3.早期诊断：免疫荧光、酶联免疫细菌感染WBC↑，中性粒↑，CRP↑，咽试子培养第29页/共95页30诊断和鉴别诊断1.流行性感冒2.急性传染病早期3.急性阑尾炎4.过敏性鼻炎第30页/共95页

治疗1.一般治疗：多喝水、休息2.病因治疗 抗病毒：病毒唑、中药 抗菌素:3.对症治疗：退热、减轻卡他症状、止惊预防

31第31页/共95页32急性支气管炎（Acutebronchitis）支气管粘膜发生炎症所致气管常同时受累，可称急性气管支气管炎婴幼儿多见，且症状较重第32页/共95页33病因各种病毒及细菌，或为混合感染危险因素免疫功能失调，营养不良、佝偻病、特异性素质、鼻炎、鼻窦炎等第33页/共95页34临床表现上呼吸道感染症状，咳嗽(干咳→有痰)婴幼儿较重,常有发热、吐、泻体检双肺呼吸音粗,不固定、散在的干湿啰音一般无气促、发绀不固定指随体位、咳嗽、时间而变化第34页/共95页35X线检查正常或肺纹理增粗，

肺门阴影增深治疗

1.一般治疗

2.控制感染3.对症治疗化痰、止喘第35页/共95页36支气管炎肺纹理增粗，肺门阴影增深第36页/共95页37肺炎肺部炎症发热、咳嗽、气促、呼吸困难肺部固定啰音为共同临床表现儿科常见病我国小儿死亡的第一位原因第37页/共95页38肺炎分类病理分类病因分类病程分类病情分类第38页/共95页支气管肺炎（bronchopneumonia）概述婴幼儿多见

我国小儿重点防治四大疾病之一易患因素

营养不良、VitD缺乏性佝偻病 先天性心脏病、低出生体重儿

39第39页/共95页40病理肺组织充血、水肿、炎症侵润为主病因细菌及病毒肺炎链球菌多见，支原体、衣原体、流感杆菌↑第40页/共95页41第41页/共95页支气管炎症水肿病理生理1管腔狭窄\肺泡渗出 通气换气障碍

低氧血症 发绀呼吸\心率↑每分通气量↑呼吸深度↑鼻扇、三凹征

低氧血症高碳酸血症

呼吸衰竭多器官功能衰竭

42第42页/共95页43病理生理2(循环系统)微循环障碍缺O2肺小A反射性收缩肺A高压病原体/毒素中毒性心肌炎右心负担重

心衰第43页/共95页44病理生理3中枢神经系统 消化系统水电解质和酸碱 平衡失调颅内压增高，脑水肿 胃肠功能紊乱，中毒性 肠麻痹，消化道出血 混合性酸中毒 低钠血症等第44页/共95页45临床表现(呼吸系统)起病急主要症状：发热、咳嗽、气促肺部体征：双肺闻及固定的中、细湿啰音或鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、发绀，新生儿口吐泡沫病灶大时肺实变体征第45页/共95页46心肌炎：重症肺炎临床表现(循环系统)

面色苍白、心动过速心音低钝、心率不齐ECG示ST段下移和T波低平、倒置第46页/共95页47重症肺炎临床表现(循环系统)

1.呼吸突然加快，＞60次/分

2.心率突然＞180次/分3.骤发烦躁不安、发绀、面色灰4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张5.肝脏迅速增大6.尿少或无尿，水肿具有前5项即可诊断心力衰竭第47页/共95页48重症肺炎临床表现(神经系统)中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，凝视；②球结膜水肿、前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变⑤呼吸变化；⑥脑膜刺激征第48页/共95页49肺炎临床表现(消化系统)轻症：胃纳差、吐泻、腹胀等重症：中毒性肠麻痹，肠鸣音消失消化道出血→呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便第49页/共95页50抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）血Na≤130mmol/L,血渗透压<275mmol/L尿Na≥20mmol/L血容、肾功能、肾上腺皮质功能正常ADH升高尿渗透克分子浓度>血渗透克分子浓度第50页/共95页51肺大疱脓气胸中毒症状或呼吸困难突然加重体温持续不退、或退而复升肺脓肿、败血症肺炎并发症

化脓性心包炎脓胸第51页/共95页52脓胸第52页/共95页53脓气胸第53页/共95页54肺大泡第54页/共95页55肺炎实验室检查一、病原学检查1.细菌培养：血、痰、胸穿刺液等2.病毒分离3.其他病原体的分离培养支原体及衣原体——特殊分离培养法第55页/共95页564.病原特异性抗原检测 免疫荧光法、ELISA等—快速检测

PCR或特异性基因探针检测病原体DNA5.病原特异性抗体检测 病毒特异性IgM—早期6.其他①鲎珠溶解物试验—G-杆菌②冷凝集试验≥1:64③MP-IgM≥1:40第56页/共95页57二、外周血检查1.白细胞检查2.C反应蛋白（CRP）第57页/共95页58三、X线检查典型早期：肺纹理增粗以后：小斑片状阴影，沿支气管分布 以双肺下野、中内带及心隔区多 肺不张或肺气肿胸腔积液、脓胸脓气胸肺大泡可伴有第58页/共95页59肺炎第59页/共95页60诊断步骤1.确诊肺炎：发热、咳嗽、气促或呼吸困难、肺部固定的中细湿啰音2.判断轻重3.有无并发症4.病原学检测第60页/共95页61鉴别诊断1.急性支气管炎共同点：发热、咳嗽、肺部罗音不同点（罗音）：支炎：大中水泡音为主，易变无缺O2征肺炎：中小水泡音为主，固定可有缺O2征第61页/共95页622.肺结核共同点：发热、咳嗽、肺部细湿罗音（粟粒TB）不同点：肺TB：肺部罗音常不明显，有TB接触史PPD阳性，结核抗体阳性胸片：粟粒影，或/和肺门影增浓肺炎：肺部细湿罗音明显第62页/共95页63肺结核（原发综合征）第63页/共95页64肺结核第64页/共95页653.支气管异物共同点：异物继发感染后有发热、咳嗽肺部湿罗音不同点：异物：呛咳、异物吸入史

X线：肺气肿、肺不张 肺炎：无异物吸入史

X线：肺部小斑片影必要时行支纤镜检查第65页/共95页66第66页/共95页67支气管哮喘共同点：持续咳嗽，肺纹理多、紊乱不同点：喘息肺气肿过敏体质肺功能、激发、舒张试验鉴别第67页/共95页68肺炎治疗原则：控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防治并发症第68页/共95页69肺炎治疗一、一般治疗护理、隔离营养、充足液体二、病原治疗1.抗生素的合理应用原则：①选用敏感药②早期治疗③联合用药④下呼吸道浓度高的药⑤足量、足疗程、重症静脉给药第69页/共95页生素应用

肺炎首选青霉素肺炎链球菌—PG金葡菌—苯唑青霉素、万古霉素、利福平流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌—阿莫西林+舒巴坦大肠杆菌、肺炎杆菌-头孢支原体、衣原体—EM、罗红霉素、阿奇霉素

70第70页/共95页71疗程：体温正常后5~7天，或症状消失后3天；葡萄菌体温正常后2~3周；支原体至少2~3周。第71页/共95页722.抗病毒治疗 病毒唑、干扰素、聚肌胞、乳清液、中 药三、对症治疗12氧疗保持呼吸道通畅⑴祛痰剂⑵雾化吸入⑶解痉剂⑷液体补充第72页/共95页733456心衰治疗：镇静、吸氧、强心、利尿腹胀治疗：补钾、禁食、酚妥拉明+阿拉明感染性休克、脑水肿、呼衰的治疗纠正水、电解质及酸碱失衡第73页/共95页74四、皮质激素的应用适应症：①中毒症状明显 ②严重喘憋、呼吸衰竭 ③感染性休克 ④脑水肿五、并存症及并发症的治疗六、其他理疗，免疫调节剂等第74页/共95页75几种不同病原体所致肺炎的特点第75页/共95页76巨细胞内的粉红色圆形胞浆内包涵体呼吸道合胞病毒肺炎第76页/共95页77一、呼吸道合胞病毒肺炎

多见于2岁内，尤其<6个月(一)毛细支气管炎(bronchiolitis)1.咳嗽,低—中度热,喘憋突出,中毒症状不重.第77页/共95页782.R↑,双肺多量哮鸣音,呼气性喘鸣,肺底细湿啰音,肺部体征出现早.3.胸片:肺气肿,肺不张(二)间质性肺炎(interstitialpneumonia)1.症状同上,中毒症状严重2.胸片:条状阴影增深,或网状阴影,伴有小点状致密影第78页/共95页79第79页/共95页80二、腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）多见6月~2岁，病情重，迁延1.起病急,高热,中毒症状重2.咳剧,可有喘憋,呼吸困难,发绀3.可伴消化道、心血管及神经系统症状4.肺部体征出现晚第80页/共95页81X线特点:1.2.3.X线改变早于肺部体征片状阴影或大病灶病灶吸收慢,需数周或数月第81页/共95页82第82页/共95页83三、金葡菌肺炎1.2.3.4.5.多呈驰张高热咳嗽、呻吟、呼吸困难中毒症状严重肺部体征出现早，常见猩红热样皮疹起病急、重、发展快第83页/共95页846.常并发脓胸、脓气胸7.X线特点：①常见侵润阴影，持续时间长②多发肺脓肿、肺大泡、脓气胸8.血wb