肠瘘的护理最新精选课件

肠瘘的护理主讲人：潘兰定义指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，?引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。并发症多、处理难度大、死亡率高。分类（一）按发生原因：1、先天性：脐肠瘘2、后天性：（1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡性结肠炎，肠结核（2）肠道缺血性疾病（3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管损伤，手术误伤，伤口吻合不良（4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘分类（二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在：1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性2、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧与体表相通分类（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘（五）按肠瘘日排出量1、高流量瘘：每天排出的消化液﹥500ml2、中流量瘘：每天排出的消化液200ml~500ml3、低流量瘘：每天排出的消化液﹤200ml病因创伤性：手术、外伤、内窥镜检查等非创伤性：先天性、感染性、恶性肿瘤、肠梗阻、放射性损伤、化疗等病理生理高位生理紊乱重、低位感染重。1.水电解质、酸碱平衡失调2.营养不良3.消化液腐蚀及感染4.多器官功能障碍（MOD)临床表现腹部手术后3-5天局部：腹痛，腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠梗阻而停止排气排便。在体表可找到、瘘口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。全身：体温升高﹥38℃，水电解质及酸碱平衡失调，严重者低容量性休克腹膜炎期肠瘘瘘发生后7-10天，炎性反应、腹腔内脓肿、发热、恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻、里急后重，部分病人有压、痛性包块脓肿期肠瘘肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现、瘘管形成期肠瘘瘘管闭合期、炎症反应消失愈合，病人临床症状消失不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质肠外瘘流出量流出液含大量胆汁和胰液，有很强的刺激性和腐蚀性，导致周围皮肤糜烂十二指肠瘘流出量可很大，多者达4000-5000/24h上段空肠瘘下段空肠瘘与十二指肠瘘相似稍少于十二指肠瘘淡黄色稀蛋花样液体，对周围皮肤腐蚀性较重肠液较稠，刺激性较轻，口服的食物基本不呈原形呈半成形或成形粪便回肠瘘结、直肠瘘流出量随瘘内口的口径而异，较空肠瘘为少流出量少肠瘘（一）实验室检查1、血常规：红细胞↓血红蛋白↓白细胞↑中性粒↑2、肝功能检查：谷丙转氨酶↑谷草转氨酶↑碱性磷酸酶↑r-GT↑胆红素↑3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降辅助检查肠瘘（二）特殊检查1、口服或瘘管管注入美兰以判断瘘口部位2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤、结核辅助检查（三）影像学检查：1、B超、CT助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3、胃肠道钡剂造影常见并发症?腹腔感染?多器官功能障碍?胃肠道出血?短肠综合症?深部真菌感染?抗生素相关性肠炎处理原则?控制感染?维持水电解质酸碱平衡?有效冲洗和引流?营养支持?抑制肠液分泌?手术治疗护理问题体液不足：与肠瘘使大量肠液丢失有关体温升高：与腹腔感染有关营养失调：低于机全需要量与高消耗、肠瘘丧失导致的负氮平衡和维生素缺乏有关皮肤完整性受损：长期卧床，肠液刺激局部皮肤有关潜在并发症：感染、出血、肝肾功能紊乱护理评估1、健康史：外伤、手术腹部感染2、身体状况局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管周围情况。全身：营养不良状况和全身感染状况，辅助检查状况3、心理和社会支持状况术前评估护理评估1、手术情况2、生命体征、腹部部、伤口和引流情况3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘口出血、肝功能损害等并发症。4、认知状况术后评估护理措施?防压疮（定时翻身、按摩受压部位、垫气垫床）?防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、协助排痰、药物支持）基础护理?口腔护理?心理护理?予行超声、气压、止痛药，改善腹胀腹痛护理措施?禁食、胃肠减压?调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化）维持体液平衡?密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、肠蠕动及腹胀程度）护理措施?体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸）控制感染?负压吸引和灌洗的护理?合理应用抗生素?予单人病房，接触性隔离引流及灌洗护理宗旨：引流通畅、冲洗完全，有效负压：0.02-0.04MPa一听：气过水声二看：色、性质三记录：量（冲洗量、吸引量）四固定：高举平台、二次固定五处理：堵塞、进出量不平衡引流及灌洗护理通过冲洗和负压吸引将肠内容物和脓液引流经原有引流途径放置剖腹放置经感染裂开的腹部切口放置护理措施?早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过营养支持快或过慢。?可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。?定时定量输注白蛋白。?保证适当热能与蛋白供应质量TPN作用减少胃肠道分泌量可适当补充谷氨酰胺、精氨酸等缺点：导管源性感染、淤胆、肠道粘膜萎缩和细菌易位等EN作用1.改善营养状况2.促进肠蠕动功能恢复3.维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位4.改善肠管质量5.有助于肠粘连的松解EN中心法则如果肠道功能正常就应用肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分消化功能，也要使用这一段有部分功能的肠道EN的护理滴速调节：由慢到快（10ml/h—100ml/h)总量调节：由少到多（250ml—2000ml）症状的观察：腹胀、腹泻、恶心、呕吐等EN的方式高位肠瘘：经空肠造瘘管或向肠外瘘远侧放入导管注入营养液低位肠瘘：经空肠造瘘管或鼻肠管注入营养液根据肠道功能情况采用不同营养配方引流的上消化液过滤回输（肠液、胆汁回输）护理措施?双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。?全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素降低肠液漏出量。瘘口处理?感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。?应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料1～2次。护理措施?肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡；监测肝肾功预防并发症能；应用护肝护肾药。?胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。?粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的治疗腹腔炎症。健康教育?告诫病人及其家属溢出肠液及时清除的重要性，协助做好皮肤护理。?注意保暖，防止着凉；有效咳嗽排痰，防止肺部并发症。?注意各种引流管的保护，若引流不畅及时报告。?早期活动，指导病人进行被动和主动活动，保持心情愉快。健康教育?饮食指导：先宜低脂肪、适量蛋白质、高碳水化合物，逐步增加蛋白质与脂肪。宜低渣、切细、煮烂、由少量逐步增加，防止消化不良。?出院后，定期随访，若发现腹痛腹胀、排便不畅等及时就医。护理评价?体液平衡是否得到维持???病人营养状况是否得到改善瘘口皮肤是否得到保护有无肝肾功能障碍、肠粘连等并发症?病人体温是否维持在正常范围小结肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染