妇科常见肿瘤诊治指南

外阴癌概述高危因素HPV外阴慢性营养障碍STDVIN肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下当前1页，总共53页。外阴癌症状体征病理诊断活检组织病理报告内容浸润深度组织学类型组织学分级生长方式及淋巴血管间隙受累辅助检查宫颈涂片/HPV-DNA阴道镜CT/MRI膀胱镜、直肠镜淋巴结穿刺当前2页，总共53页。外阴癌当前3页，总共53页。外阴癌-治疗VIN处理VIN1观察药物治疗VIN2/3表浅上皮局部切除激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累）外阴皮肤切除术当前4页，总共53页。外阴癌浸润癌处理原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗手术放疗术后放疗术前放疗单纯放疗化疗新辅助化疗术后补充治疗放化疗复发当前5页，总共53页。外阴癌浸润癌手术微小浸润癌—扩大局部切除术（widelocalexcision）神经、血管侵犯—更广泛切除通常不需要切除腹股沟淋巴结早期外阴癌—根治性局部切除术（radicallocalexcision）累及阴蒂，同时存在VIN病灶较大或病灶靠近尿道、肛门更广泛手术术前辅助放疗或同期放化疗早期外阴癌—腹股沟、股淋巴结切除同侧？双侧？清扫？仅切除增大淋巴结?切除大隐静脉和阔筋膜？整块切除？三切口？当前6页，总共53页。早期外阴癌浸润癌手术术后辅助治疗腹股沟淋巴结转移---盆腔和腹股沟区放疗一处大转移（>10mm）淋巴结囊外扩散或LVSI(+)>=2处微小转移原发病灶补充治疗-外照射切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近淋巴结癌栓当前7页，总共53页。当前8页，总共53页。晚期外阴癌浸润癌处理任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后未触及可疑淋巴结—双侧腹股沟、股淋巴结切除触及可疑淋巴结当前9页，总共53页。当前10页，总共53页。晚期外阴癌浸润癌处理原发灶处理无法手术—根治性放化疗当前11页，总共53页。外阴黑色素瘤分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守淋巴结切除的意义还有争议术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素12对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗当前12页，总共53页。外阴癌SLN外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴结。Robetal（InternationalJouralofGynecologyoncology2007）报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群），约16.1%的SLN位于深层淋巴结。当前13页，总共53页。Robetal，2007当前14页，总共53页。如何识别SLN

通过淋巴绘图（lymphaticmapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法：异舒泛蓝（isosulfanblue）

活性蓝染料注射

专利蓝（patentblueviolet）亚甲蓝（methyleneblue）

放射性活性物质示踪放射性99mTc标记的胶体联合示踪法染料和放射性示踪联合当前15页，总共53页。染料法：

术前5-15min注射染料,染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低。当前16页，总共53页。放射性示踪法：

术前淋巴管闪烁造影（preoperativelymphoscintigraphy）手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置；术中淋巴闪烁造影（intraoperativelymphoscintigraphy）术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheldgammaprode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为SLN，此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高。当前17页，总共53页。联合法：

两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100%。当前18页，总共53页。一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN当前19页，总共53页。注射位置当前20页，总共53页。术中显示蓝染的淋巴结当前21页，总共53页。淋巴管闪烁造影当前22页，总共53页。当前23页，总共53页。作者方法病例数阳性率(%)阴性预测值Levenback（2001）BD5288100%Molpus（2001）ILS+BD1191100%Tavares（2001）ILS+BD15100100%Sliutz（2002）ILS+BD26100100%Boran（2003）ILS1010083%Moore（2003）ILS+BD21100100%Puig-Tintore（2003）ILS+BD2696100%Merisio（2005）ILS2010095%Louis-Sylvestre(2005)ILS+BD17100100%Vidal-Sicart（2007）ILS+BD7097NDNyberg(2007)ILS+BD25100100Rob（2007）BD1668.894%ILS+BD43100100%BD:bluedyemethodILS:intraoperativelymphoscintigraphy当前24页，总共53页。SLN为区域淋巴引流的第一站

SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症。当前25页，总共53页。Terada等（GynecolOncol2006）进行了一项回顾性研究纳入21名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。结果：SLN检出率为100%，阴性预测值为100%；SLN阳性者为3/21（14%）。术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。结论：对于早期的外阴癌SND有意义。当前26页，总共53页。Vidal-Sicart等（EurJNuclMedMolImaging2007）的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例），SLN的检测均采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法验证组（validationgroup）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。应用组（applicationgroup）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除。

当前27页，总共53页。验证组（SLND+LND）SLN检出率为49/50（98%）SLN共94个，17个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49）Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。应用组SLN检出率为19/20（95%）SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发。当前28页，总共53页。适应症的选择

前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用。其基本的适应症为：没有临床淋巴结转移证据淋巴结可以完整切除原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行病灶直径应小于4cm当前29页，总共53页。当前30页，总共53页。小结关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。关于SLND（SLNdetection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND安全性的国际多中心研究。Atpresent,weshouldconsiderSLNidentificationandbiopsyasanexperimentalprocedureinthetreatmentofvulvarcancer(Saito,IntJclinoncol,2007)当前31页，总共53页。子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌宫颈上皮内瘤变细胞学阴道镜组织病理学ECCLEEP/CKE当前32页，总共53页。子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌子宫颈上皮内瘤变处理高危型HPV感染不伴宫颈病变—6月后复查细胞学；1年后两者CIN1观察—阴道镜检查满意者物理治疗—伴有糜烂随访—6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学>ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜CIN2/3观察—限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估LEEP或物理治疗—CIN2阴道镜检查满意宫颈锥切—CIN3随访—细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年治疗前ECC当前33页，总共53页。当前34页，总共53页。子宫颈癌的手术治疗手术治疗原则仅限于早期病例Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术手术范围一般不包括输卵管和卵巢淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结手术类型I型：筋膜外子宫切除II型：次广泛子宫切除—切除1/2主、骶韧带和部分阴道III型：广泛子宫切除—靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道IV型：超广泛子宫切除—从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道V型：盆腔脏器廓清术绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌当前35页，总共53页。各期宫颈癌治疗方案微小浸润癌Ia1:没有生育要求—筋膜外子宫切除有生育要求—锥切Ia2:没有生育要求—次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除有生育要求—广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除大范围锥切+盆腔淋巴结切除浸润癌Ib1、IIa（<4cm）—手术或放疗;有复发高危因素者术后同步放化疗Ib2、IIa（>4cm）—NAC（PF,BIP,PVB）后手术或放疗同步放化疗Iib,III,IV期—初始治疗为同步放化疗IVa期—浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择盆腔脏器廓清术当前36页，总共53页。当前37页，总共53页。当前38页，总共53页。当前39页，总共53页。宫颈癌治疗的几种特殊情况简单子宫切除后宫颈癌盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查Ia1期-随访Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+)盆腔外照射+同期化疗广泛宫颈旁组织切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫宫颈癌合并妊娠必须及时处理胎儿可存活—剖宫产后按期别处理胎儿可存活—放化疗，流产后按期别处理直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫终止妊娠后放疗当前40页，总共53页。子宫内膜癌当前41页，总共53页。子宫内膜癌治疗治疗原则—手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗I期—分期手术切除范围术中剖视，冰冻病理淋巴结切除切除指征淋巴结切除方式系统？取样？腹腔镜当前42页，总共53页。子宫内膜癌治疗

当前43页，总共53页。

当前44页，总共53页。II期广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样III期手术、化疗、放疗等综合治疗IV期首选全身化疗及激素治疗子宫内膜癌治疗当前45页，总共53页。放疗单纯放疗术前辅助放疗术后辅助放疗—仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗激素治疗用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响I期患者术后不采用激素作为辅助治疗化疗用于高危因素及晚期、复发推荐方案CA、AP、CAP、TP子宫内膜癌治疗当前46页，总共53页。特殊情况处理子宫切除后诊断为子宫内膜癌G