利尿药老师的

利尿药老师的第一页，共五十一页，2022年，8月28日学习要求掌握常用利尿药的分类和作用机制

熟悉代表药以外其他常用利尿药的特点了解脱水药的作用特点和临床应用重点学习各类代表药呋噻咪、氢氯噻嗪、螺内酯的药理作用、临床应用及不良反应依地尼酸、布美他尼、氨苯喋啶、阿米洛利、氯酞酮、乙酰唑胺等甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素第二页，共五十一页，2022年，8月28日第一节利尿药利尿药是作用于肾脏、促进体内电解质及水的排泄，使尿量增多的药物。用于治疗水肿,亦用于高血压、肾结石等非水肿性疾病的治疗。第三页，共五十一页，2022年，8月28日肾单位第四页，共五十一页，2022年，8月28日利尿药作用的生理学基础

PhysiologicalBasisofDiureticAgent肾小球滤过Glomerularfiltration

原尿：血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分外而生成的液体。正常人：24小时肾小球过滤的原尿量达180L，但最终排出的终尿仅为1～2L，说明约99%的原尿在肾小管被重吸收。原尿量的多少取决于肾血流量及有效滤过压。强心苷(Cardiacglycoside),氨茶碱(Aminophyline)第五页，共五十一页，2022年，8月28日第六页，共五十一页，2022年，8月28日B.肾小管重吸收和分泌(Tubular

reabsorption&secretion)近曲小管(Proximaltubule)原尿中Na+量的60～65%在此段被重吸收，近85%NaHCO3及60%的H2O也在此段被重吸收。Na+重吸收的方式：☆通过基侧膜上的钠泵（Na+，K+-ATP酶）驱动肾小管细胞内Na+移入组织间液；☆管腔膜上的Na+-H+反向转移系统（antiporter）按1：1比例将细胞内的H+分泌到管腔液中，同时将管腔液中的Na+转移至细胞内，再由钠泵转运至组织间液中。第七页，共五十一页，2022年，8月28日第八页，共五十一页，2022年，8月28日1) Na+重吸收

*Na+/H+

交换子(exchanger):

H+的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),

CAI可抑制该过程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，换Na＋ 第九页，共五十一页，2022年，8月28日第十页，共五十一页，2022年，8月28日

*管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子Cl-/base-exchanger),最终净吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 带水重吸收

2.髓袢降支(Descendinglimb)

只高度通透水3.髓袢升支(Ascendinglimb)第十一页，共五十一页，2022年，8月28日1) Na+

重吸收。呋塞米(Furosemide)抑制该过程。

由Na+/K+/2CI-共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动

Na+和2CI-转运至细胞间液髓质高渗

K+在细胞内蓄积由钾通道回管腔管腔正电位↑驱动Ca2+、Mg2+

重吸收2) 原尿中30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收。第十二页，共五十一页，2022年，8月28日第十三页，共五十一页，2022年，8月28日第十四页，共五十一页，2022年，8月28日稀释功能：

原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater,CH2O)。浓缩功能：

当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。第十五页，共五十一页，2022年，8月28日当髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）肾的浓缩功能也降低（净水再吸收减少），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，就能引起强大的利尿作用第十六页，共五十一页，2022年，8月28日4.远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)

Na+重吸收

Na+-Cl-

共转运子(cotransporter)–噻嗪类(thiazide)Na+-K+

交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程–螺内酯(spironolactone)2)水在ADH的作用下被大量重吸收。

第十七页，共五十一页，2022年，8月28日第十八页，共五十一页，2022年，8月28日

第十九页，共五十一页，2022年，8月28日利尿药利尿作用机制与利尿药分类抑制髓袢升枝粗段K+-Na+-2Clˉ同向转运系统Na+重吸收↓髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均↓排出：Na++++K++Clˉ++++、Ca2++Mg2++.呋噻米等强利尿药第二十页，共五十一页，2022年，8月28日抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能↓排出：Na+++K++Clˉ+++噻嗪类等中效利尿药第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换排Na+保K+弱效利尿药第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日Tubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.①acetazolamide，②furosemide，③thiazide,④aldosteroneantagonists.第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日高效能利尿药（Highefficacydiuretics）第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日呋塞米 furosemide(速尿)作用:1.利尿作用使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％-80％利尿作用强大。

第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,

增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日利尿作用机制:

抑制髓袢升支

Na+/K+/2CI-CotransporterNa+

、K+

、CI-

重吸收减少髓质间液NaCl减少渗透压降低集合管重吸收水减少。尿排Na+

、K+

、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+

增加。

*K+

重吸收减少，管腔液正电位下降，

Ca2+、Mg2+

重吸收减少。

第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日应用：1.

水肿：严重水肿，不常规应用2.

急性肺水肿和脑水肿

★扩血管★利尿3.

预防急慢性肾衰：★扩血管增加肾血流量★利尿冲洗肾小管4.

加速毒物排出：配合输液5.高血钾症和高血钙症第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日不良反应1.水与电解质紊乱低血容量低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。低血钠低氯碱血症等。注意纠正低血Mg2+第三十页，共五十一页，2022年，8月28日2.胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。3.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。4.其他偶有皮疹、骨髓抑制。第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日本类其他药物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日中效能利尿药

噻嗪类 thiazide

本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。

第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪(chlorothiazide)

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)

苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)

环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日

氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制

1.利尿：温和、持久

抑制远曲小管Na+

/Cl－cotransporter

抑制NaCl重吸收 尿排Na+

、Cl－、水、*K+

*远曲小管Na+

集合管Na+-K+交换第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日

2.抗利尿减少饮水抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性3.降压

早期：利尿血容量减少长期：排Na＋血管平滑肌细胞内Na+减少Na+-Ca2+

交换减少细胞内内Ca2+

降低 血管扩张，血压下降。见下图。第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日1.各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压轻、中度高血压3.尿崩症肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症

4.特发性高尿钙伴有尿结石者(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收抑制尿钙的排出)。应用第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日

不良反应1.电解质紊乱

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨2.高尿酸血症

与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3.代谢异常：升高血糖抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。高脂血症：甘油三酯、LDL升高，HDL降低第四十页，共五十一页，2022年，8月28日4.加重肾功能不良使肾小球滤过率下降，血尿素氮增高5.其他偶有过敏性皮炎、粒细胞减少、血小板减少反应。第四十一页，共五十一页，2022年，8月28日弱效能利尿药螺内酯 spironolactone(安体舒通)

其化学结构与醛固酮相似。

作用1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。

第四十二页，共五十一页，2022年，8月28日作用机制

本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体抑制醛固酮－受体复合物的形成产生醛固酮相反的作用排Na+

、水，保K+

。

是醛固酮的竞争性拮抗剂。第四十三页，共五十一页，2022年，8月28日应用

各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;

充血性心力衰竭。不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。

第四十四页，共五十一页，2022年，8月28日二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换（antiporters)。氨苯喋啶Triamterene阿米洛利amiloride第四十五页，共五十一页，2022年，8月28日第二节脱水药（dehydrants）

脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。

机制：（1）↑血容量→↑肾小球滤过率（2）肾小