体温单的书写规范

入院二入院二时十分出院分娩十时三十分转入八时二十分死亡十一时八分灌肠后又排便程预期目标实施评估程评价总评备注(39)(41)者境物士栏分栏日A2333333345366566B2222332233888355455C2111032123776344444D0111001122665033134B3AD0C0总评备注二危重患者护理记录由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程进行客观记录。凡特护、病危、病重、者姓名、科别、往院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。⑴特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。、⑶出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。录出入量。记录方式为：24小时总入量××尿量××××、胆汁×××……)。⑹患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝(黑)墨水笔分别注明，第一路为“①”、第二路为“②”……。的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如“-350”；如患者有两路以上输液，可记录24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。⑻遇到交班时间记录引充液量，交班者应及时清空引流瓶(袋)，以免造成统计量的误差。实际时间(具体到分钟)。填写，使病情变化的描述更精炼，各种量化指标更具连贯性，做到一目了然。三手术护理记录得漏项；其中不能涵盖的重要内容记录在其他情况栏内。⒉手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。⒋手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。⒍如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。⒎术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历夹中送回病房。⒏医疗机构可根据手术护理记录单的格式，结合实际情况设计使用。三、执行医嘱的书写要求的书面嘱咐，直接开在医嘱单上，由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一⑶备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(p.r.n)和临时备用医嘱(s.o.s)两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医后均应及时注明执行时间并签名。和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。时间(具体到分钟)、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。⑴医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。签名后以分母形式重新用红色笔签名，以示己取消了该医嘱。⑶护士阅读医嘱后，应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱，做到先急后缓。⑷长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。⑸各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用蓝(黑)墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明。在原来床位号后加“→”号，再填