水电解质代谢与酸碱平衡失调E医学

和谐社会1当前1页，总共54页。旱灾2当前2页，总共54页。水灾3当前3页，总共54页。

Case1：

王某，女，23岁。以“呕吐、腹泻36小时”入院患者于36小时前，吃剩饭后即感上腹不适，继则腹痛、呕吐频繁，呕吐出大量食物和胃液，并腹泻十余次，为大量黄色稀水便。逐渐出现口渴、尿少、恶心、厌食、软弱无力。半小时前便后起立时，突然晕倒在厕所，救醒后速送医院求治。入院查体：体温37.8℃,脉搏120次/分.呼吸深快(28次/分),血压90/70mmHg，体重50Kg，神志淡漠，面色苍白，皮肤弹性差，眼眶凹陷。肢端湿泠，腹部轻度深压痛。

化验：①血常规：RBC550万/mm3，Hb12g%，WBC15000/mm3，N80%；②尿常规：比重1.030,强酸性；③粪常规：黄色稀水便，WBC(＋)；④血清Na+138mEg/L、K+3.5mEg/L、CO2CP30VOL%，BUN39mg/ml。

Diagnosis:?Prescription:?4当前4页，总共54页。

Case2

赵××，男性，60岁，体重65Kg

“胆囊切除，胆总管探查术后第一天”

术后从胃管内共抽出液体600ml。

T管引流出胆汁400ml。烟卷引流出渗液约240ml

体温持续在38.2℃Prescriptionoffluidreplacement:?5当前5页，总共54页。

BodyFluid&ItsCompartmentsComposition:Water＋ElectrolytesVolume:50%（female）～60%（male）

80%（infant）ofbodyweight

FACTOR：sex、age、lean&fatDistribution(figure1):

ExtracellularFluid（20%）Plasma5%、InterstitialFluid15%

IntracellularFluid（35%～40%）Skeletalmuscle35%Electrolyte：ECF：Na＋/CI－、HCO3－、proteinICF：K＋、Mg＋＋/P3－、proteinTheeffectiveosmoticpressureinthetwocompartmentsareconsideredequal,about290-310mOsm／L.

以上的稳定持机体新陈代谢正常进行的保证6当前6页，总共54页。FunctionofWater

Waterisoneofthemostimportantmaterialtomaintainthemormalfunctionsofhumanbody.

人只饮水可生存十日之久，无水只能生存数日

①调节体温Regulatebodyheat②促进物质代谢Facilitatemetabolism:

溶解dissolve,、运输

transportation③润滑作用lubrication7当前7页，总共54页。FunctionofElectrolytes①MaintainingtheOsmoticPressureandthebalanceofwater：

K＋/HPO4－；Na＋/CI－②MaintainingAcid-baseBalance：Buffersysteminbodyfluids.③Maintainingtheexcitabilityofnerveandmuscle：

[Na＋]＋[K＋]theexcitability∝[Ca＋＋]＋[Mg＋＋]＋[H+]④K＋

istheactivatorofmanyenzymesinhumanbody：

K＋

takepartinthebiosynthesisofglycogenandprotein.8当前8页，总共54页。水的摄入与排出

Watergainandloss

每天代谢产生固体废物35～40g，每g至少需尿15ml将它排出。因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）.但每天尿量1500ml±（1.012）时肾脏负担最轻。∴Anormaladultneedatleast1500mlwatereveryday,but2500mlismorereasonable.H2OGain（ml）H2OLossOralfluids1000～1500 Urine1000～1500Solidfoods700 Stool150endogeny300 InsensibleSkin500Lungs350Total2000～2500Total2000～25009当前9页，总共54页。ElectrolyteContentofBodyFluid1正常人血浆or血清中的电解质浓度

positiveionmEg/LnegativeionmEg/LNa＋

142CI－

103K＋

5HCO3－

27Ca＋＋

HPO4-22

SO4-21Mg＋＋

organicacid5Protein16Total154Total15410当前10页，总共54页。ElectrolyteContentofBodyFluid2各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓（mEg/L）DigestivejuiceVolumeofsecretion(ml/day)H+(mEq/l)Na+(mEq/l)K+(mEq/l)Cl-(mEq/l)HCO3-(mEq/l)saliv18Gastricjuice20000~9040~10010~4550~1400~5Bilejuice700135~145580~11035Pancreaticjuice800135~185550~7090Smallintestinaljuice>3000105~1355~20100~12020~30TotalVolume>8000,Only150mlfluidexcretethroughdejectainnormalstate.Duringvomitinganddiarrhea,thebodyfluidwillchange.Lossofanydigestivejuicewillleadtospecificsequent.11当前11页，总共54页。MetabolizeofElectrolytesElectrolytesisingestedfromfood,comeintoeverytissuethroughblood,andexcretedfromkidneymostly.Theurineofadultcontains:

natrium(≈NaCI6～9g)andkalium(2～3g).TheexcretionofNa+andK+fromkidneyNa+:themoreingested,themoreexcreted,viceversa.noingested,noexcreted.K+:themoreingested,themoreexcreted,viceversa.noingested,stillexcerted.12当前12页，总共54页。AdjustofBodyFluidBalance1可以分为:出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。晶体渗透压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压饮水and排尿主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：Hypothalamus—neurohypophysis—ADHsystemosmoticpressure然后：Rein–angiotensin–aldosteronesystemvolume

但当血容量↓↓↓时，机体优先保持和恢复血容量，→使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。

13当前13页，总共54页。AdjustofBodyFluidBalance2下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素S体内水份丧失，细胞外液渗透压↑（灵敏度2%）

口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌ADH远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水、尿量保留水份于体内细胞外液渗透压↓细胞外液渗透压14当前14页，总共54页。细胞外液↓（血容量↓）BP↓肾素醛固酮S

交感神经兴奋压力感受器（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率↓经远曲肾小管的Na+↓钠感受器（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌↑血浆中远曲肾小管再吸收Na＋↑→CI－↑→H2O↑（排泌K＋、H＋↑）细胞外液↑循环血量↑BP↑AdjustofBodyFluidBalance315当前15页，总共54页。神经-内分泌对细胞外液的调节细胞外液变化渗透压↑容量↓下丘脑肾素↑口喝ＡＤＨ↑血管紧张素Ⅰ饮水↑保水（尿量↓）血管紧张素Ⅱ醛固酮↑保Na（尿Na↓）渗透压↓容量↑细胞外液恢复AdjustofBodyFluidBalance416当前16页，总共54页。BodyFluidAbnormalitiesTotalBodyWaterLossDehydration=saltdeficient+waterdeficientInsurgicalpatients,waterandsaltdeficitsmoreoftenoccurtogether.

Dehydrationcanbeclassifiedintothreecategories:hypertonic,hypotonic,isotonic.17当前17页，总共54页。高渗性脱水.1

Hypertonicdehydration

Definition:waterdeficient>sodiumdeficientPNa+>150mEq/L(hypertonia)Cause:Intakedeficient--unabletoregulateintake,fountaindiscontinuity

Overabundantloss–

profuse

sweatingfromardentfever,excessivediuresisIt’salsocalledprimarywaterdeficits.Pathophysiology:ECFvolumedeficitaccompaniedbyhypernatremia,ADH↑，aldostenrone↑18当前18页，总共54页。高渗性脱水.2

Hypertonicdehydration

LaboratoryInvestigation:WBC↑、Concentratedblood,increasedurinespecificgravity(spgr≻1.035).Plasmaprotein,Potassium,Natrium,Chlorine,BUN,andOsmoticpressureareallincreased.ExtentWeight↓%ClinicalfindingLight2ThirstyModerate3~4Severethirsty,Ligulaxeransis,Flexibilityofskindecerase,Sunkeneyes,Apathy,Xeransisinaxillaandinguen,Oliguria,increasedurinespecificgravitySevereAbove5~6Severethirsty+obvioussymptomofcentralnervoussystem,Mania,Hallucination,Phrenitis,Hyperpyrexia,Eclampsia,coma,DecreasedBP,Shock19当前19页，总共54页。2.低渗性脱水.1

Hypotonicdehydration

Definition:waterdeficient<sodiumdeficientPNa+<135mEq/L(hypotonia)Cause:

Chronicbodyfluidlossor

bodyfluidlossarereplacedwithonlywithnoly5%dextroseinwaterorahypotonicsodiumsolution.It’salsocalledChronicwaterdeficits.Pathophysiology:

ECFvolumedeficitandhyponatremia,Circulationfailurepresentsintheearlystage.ADHdecreasesinearlystageandincreasesinterminalstage,Increasedaldostenrone20当前20页，总共54页。2.低渗性脱水.2Hypotonicdehydration

LaboratoryInvestigation:Concentratedblood,increasedMCV,MCHC,Oliguria,non-increasedurinespecificgravity,SeverelydecreasedNatriumandChlorineinurine.IncreasedplasmaproteinandBUN,DecreasedplasmaNatriumandChlorine,DecreasedOsmoticpressure.ExtentΔNaCl/kgBWPNa(meq/L)ClinicalfindingLight0.5g130~135Tired,Apathy,Faint,extremeanaesthesia,Withoutthirsty,decreasedurineNa,normalurinevolumeModerate0.6~0.8g120~130Theabovesymptomaggravate,Anorexia,Nausea,Vomiting,Sleepiness,Collapsedveinsandpulse,UnsteadyordecreasedBP,illegibleeyesight,Orthostaticfaint,Oliguria,withoutchlorideinurine

SevereAbove0.8gbelow120CNSsymptom:Dottiness,Jerk,Decreasedtendonreflexes,Anesthsiaofdistalextremities,shock.21当前21页，总共54页。3.等渗性脱水.1

IsotonicdehydrationDefinition:ThelossoffluidiswaterandelectrolytesinapproximatelythesameproportionasthatinthichtheyexistinnormalECF.PlasmaNa+isnormal.(isotonia)Cause:Acutelossesofgastrointestinalfluidsduetovomiting,diarrhea.Ponderosusascitedrainage,Earlystageoflargeareaempyrosis(exudation).It’salsocalledacutewaterdeficits.Pathophysiology:DecreasedECF,Severevolumedepletion,Increasedaldostenrone

22当前22页，总共54页。Clinicalfinding:Hydropeniasyndrome:Thirsty,Oliguria,Withthesodiumdeficit:Anorexia,nausea,adynamia.Above4%ofweight:Symptomofseverevolumedepletion.Absentperipheralpulses,Coldextremities,unsteadyordecreasedBP.Above6%ofweight:peripheralcirculatoryfailure,ShockItisoftenaccompaniedwithmetabolicacidosis.Whenthegastricjuicelostseverely,itwillbeaccompaniedwithmetabolicalkalosis.LaboratoryInvestigation:Concentratedblood,NormalMCV,MCHC,Increasedurinespecificgravity,DecreasedNatriumandChlorineinurine.IncreasedplasmaproteinandBUN,NormalplasmaNatrium,Chlorine,andOsmoticpressure3.等渗性脱水.2

Isotonicdehydration23当前23页，总共54页。Thetreatmentoftheprimarydiease.Restoringvolumeandthedeficientelectrolytes.Thecontentsoffluidreplacementcontain:thevolumeofphysiologicalrequirements,Preexistingdeficits,andongoinglosses.Thereplacementofexistingdeficitsofvolume:theextentandcategoryofdehydrationdecidethevolumeandthetypeofsolution(G/N),respectively.Hypertonicdehydration----5-10%GlucoseSolution.

Hypotonicdehydration----normalsalineor3~5％saline(Hypertonic)Isotonicdehydration---5%GNSTakeorallyasfaraspossible,supplyfromveinswhenthepatientcannottakeorally.

2.脱水的处理原则

Thetherapicprincipleofdehydration24当前24页，总共54页。ElectrolyteDisordersHypokalemia25当前25页，总共54页。①

Transportationbetweenextra-andintracellular:Physiologicfactor:Na＋－K＋ATPenzyme,Digitaloiddrugs，Catecholamine,Insulin,Bloodglucoseconcentration,BloodPotassiumconcentration,Heavyexercise.

Pathologicfactor:PlasmapH(inorganicacid),Hypertonia,histoclasia,excessivegrowth.②Regulationofbody：

IntakeandexcretedofPotassium：

Kidney：aldosterone(actatcollectingtubuletopromotethesecretionofPotassium)glucocorticosteroid(keepnatriumandexcretePotassium)AdjustofSerumPotassium26当前26页，总共54页。Definition:SerumPotassium<3.5mmol/L.

体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。Cause:

①

钾摄入量不足：禁食、厌食、拒食时间较久②

钾损失过多：大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征et.al.③

体内分布异常：糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞生长过速，钾进入细胞内Hypokalemia127当前27页，总共54页。Clinicalfinding：

钾的丢失主要来自细胞内，C内含钾很丰富，故机体丢钾350mmol以下时，无临床表现；临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。

临床表现包括以下6个方面：

①循环系统；②神经肌肉系统；③

CN系统；

④泌尿系统；⑤消化系统；⑥肌纤维溶解；⑦酸碱平衡失调。Hypokalemia228当前28页，总共54页。①Circulationsystemcardiacdamage：坏死、细胞侵润、瘢痕－心衰arhythmia：期前收缩、阵发性心动过速、室扑或室颤、猝死Susceptibletodigitalisintoxication：

ECG：K＋﹤3.0，U波出现、TU融合

K＋﹤2.5，ST段下移、T波倒置

U波出现，体内缺钾400mmol以上

hypopiesia：植物N功能紊乱、血管扩张引起

Hypokalemia3临床表现：29当前29页，总共54页。②neuromuscularsystem

骨骼肌：肌无力(K＋﹤3.0)、肌痛、肌麻痹、软瘫(K＋﹤2.5)

平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留

K＋是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关③centralnervoussystem

神志淡漠、目光呆滞、疲乏；烦躁不安、情绪激动、精神不振；嗜睡、定向力障碍、昏迷(K＋﹤2.0)

与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关

Hypokalemia4临床表现：30当前30页，总共54页。④urinarysystem

多尿、夜尿增多、甚至肾衰－煩渴、多饮

缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能↓⑤digestivesystem

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘⑥musclefibrolysis

K＋﹤2.5，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰

Hypokalemia5临床表现：31当前31页，总共54页。Hypokalemia6临床表现：⑦cid-basedisturbance

metabolicalkalosis

paradoxicalaciduria低钾时，①C内K＋与C外H＋交换↑，

C内H＋↑→C内酸中毒；

C外H＋→C外液碱中毒。②肾保Cl-↓，尿Cl-↑，

Na＋重吸收时不能与Cl-

而与HCO3-→HCO3-重吸收↑低钾时，代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内K＋↓，

K＋与肾小管管腔中的Na＋交换↓，H＋与Na＋交换↑，尿呈酸性，肾排H＋↑32当前32页，总共54页。Diagnosis：主要依靠病史＋表现血清Ｋ＋<3.5mEg/L,EKG特征改变→确诊注意:酸中毒、脱水时，重症才出现Therapy：

积极治疗原发病，必要时补充钾盐。

注意：尽量口服，不能口服者V补给（常用10％KCl）；尿少不补K；浓度不宜过高（≤0.3%）；速度不宜过快(<80d/分)；总量不宜过多(6g左右)

最好加入NS，加入GS有可能使血钾更低；丢正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。Hypokalemia733当前33页，总共54页。Acid-baseBalance34当前34页，总共54页。

Theph(thenegativelogarithmofthehydrogenionconcentrationPH=7.35~7.45)ofthebodyfluidsisnormallymaintainedwithinnarrowlimitsdespitetheratherlargeloadofacidproducedendogenouslyasaby-productofbodymetabolism.包括四个方面:A.buffersystem

（作用快,仅能应付急需）

HCO3－

27mmol/L20==(PH7.4)H2CO31.351mmol/L1

B.CO2

excretedviathelungs

（体内挥发性酸H2CO3）

调节血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）

1.MaintainofAcid-baseBalance135当前35页，总共54页。1.MaintainofAcid-baseBalance2C.Kidney

—排出固定酸和过多的碱性物质维持血中HCO3－浓度的稳定机理：H＋—Na+交换；HCO3－重吸收；正常尿液PH值6，最低4.4

—肾有强排酸功能D.Bufferingeffectofcell

细胞内每进入1个H＋＋2个Na＋→3个K＋替换出碱中毒：H＋出细胞内→K＋入细胞内—低血钾酸中毒：H＋入细胞内→K＋出细胞内—高血钾36当前36页，总共54页。2.DisturbancesofAcid-baseBalanceMetabolicacidosis（CO2CP↓，PH↓）Metabolicalkalosis（CO2CP↑，PH↑）Respiratoryacidosis

（PCO2↑、CO2CP↑、PH↓）Respiratoryalkalosis

（PCO2↓、CO2CP↓、PH↑）HCO3－H2CO3增多减少增多减少37当前37页，总共54页。Metabolicacidosis1

Retentionoffixedacidsorlossofbasebicarbonate.Thecausesofmetabolicacidosiscanbedividedintotwomanageablegroupsbydeterminingtheaniongap：

高AG代酸-常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒

正常AG代酸—常见于HCO-3丢失过多及应用含有Cl-的药物Aniongap,AG:Amountoftheunmeasuredanions(i.e.sulfateandphosphatepluslactateandotherorganicanions).正常值：10～15mmol/L.AG=（Na++K+）-(HCO-3+Cl-)均以mEq/L为单位

145/155134/155

（95%）（85%）

=未测定阴离子-未测定阳离子

因K+很低，所以AG=Na+-(HCO-3+Cl-)38当前38页，总共54页。Metabolicacidosis2

Cause：Excessivelossesofbicarbonate

—见于消化道瘘、呕吐、腹泻Retentionofacids

—腹膜炎、休克、高热、长期未进食者ExcretionofH+andresorptionofHCO3-decrease

—肾衰39当前39页，总共54页。Metabolicacidosis3

Clinicalfinding：

轻者：常被原发病所遮盖

重者：疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安

呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、心率↑、BP↓、神态不清-昏迷常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应。Diagnosis：病史＋临床表现＋血气分析

40当前40页，总共54页。Metabolicacidosis4

Therapy：严重者，才需V补碱性药物

5%NaHCO3ml=（50-CO2CP）×Kg×0.5

(作用快、效确切最常用)

11.2乳酸钠ml=（50-CO2CP）×Kg×0.3

(休克、肝功不良禁用)

3.6%THAMml=（50-CO2CP）×Kg×1

(细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用)

※公式计算量易偏多，实际中常先输入计算量1/2～2/3※也可先按提示10vol%的CO2CP补给，再据测得的CO2CP值调整。

45vol%以上、尿碱性、即停补。尿量↑、注意补钾。41当前41页，总共54页。PrinciplesofFluid&ElectrolyteTherapyFluid&ElectrolyteAbnormalities

PreventDisease42当前42页，总共54页。

Prevent1.

Thevolumeofphysiologicalrequirements(2000～2500ml):

5-10%GS1500ml

等渗盐500～1000ml10%KCI30ml2.Recruitthesensiblelossesintime

体温每增加1℃，每公斤体重需增补液体3～5ml

汗湿-衬衣、裤-增补1000ml

气管切开-增补1000ml/日3.Perioperativefluidreplacement

小手术—不需大手术—术日清晨开始急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续术后胃肠功能未恢复补生理需要量有胃肠减压者—酌情↑术后1-2日不补K＋，3日后仍不能进食、补钾3-4g/日43当前43页，总共54页。Therapy11．CalculationoffluidreplacementPhysiologicalrequirements：2000～2500ml，其中NS500mlPreexistingdeficits：On-goinglosses：胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么

44当前44页，总共54页。Therapy2已丧失量的估计方法◎缺水的日数：脱水1日丧失体重的2%◎体重的减轻数：◎临床表现：◎血清Na＋浓度：高渗：降1mmol/L的Na＋需补男4ml、女3ml/Kg体重低渗：缺Na＋量mmol/L=体重Kg×0.6×(140－[Na＋])∵1LNaCI=154mol.∴NS量(L)=缺Na量／15445当前45页，总共54页。Therapy3

根据临床表现估计Preexistingdeficits程度高渗脱水缺水占体重需补液量ml/Kg体重低渗缺水缺NaCI量（g/Kg体重）补NS量ml/Kg体重轻度2～4%200.525中度4%～6%20～400.7520～40重度7～%40～601.040～6046当前46页，总共54页。Therapy4常用溶液的电解质含量(mEg/L)SolutionNa＋CI－K＋Ca＋＋Mg＋＋HCO3－lactatePlasma142103552275Balancedsaline1541545％saline850850Ringer'ssolution14715746SodiumLactate170170LactatedRinger's1301024427635%NaHCO359559510%KCI13401340intradex15315347当前47页，总共54页。

Therapy5

注意事项1.managementforprimarydisease2.Identifytheextentandtypeofdehydration3.Takenoticeofthefunctionofpatient’sheart,lung,kidney,especiallyforagedpeople.4.Thedisturbanceofwater,electrolytes,acid-basebalancemayoccuratthesametime.5.Closelymonitorthechangeofpathogenetic