气管镜介入相关大出血处理策略

福建中医药大学附属厦门第三医院呼吸二科卢晔气管镜介入相关出血处理策略的初探当前1页，总共35页。近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。术者从事气管镜介入操作经历一些严重并发症：如大出血、心律失常、气管完全撕裂、纵隔气肿、气胸、气管内着火、电刀误伤正常组织、活检钳前端断裂脱落、切割下来病变组织阻塞正常气道、冷冻探头损坏等。现结合近年来成功救治与气管镜介入相关出血典型的病例，对气管镜介入相关出血处理策略进行初步的探讨。当前2页，总共35页。典型病例1患者肖某某，女性，29岁，住院号：204668临床诊断：左主支气管及左肺下叶支气管结核，引起大出血的支气管镜技术：球囊扩张出血的部位：左肺下叶基底干出血的原因：扩张撕裂估计出血量：150ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，B-V231P-A双腔球囊微导管封堵当前3页，总共35页。B-V231P-A双腔球囊微导管当前4页，总共35页。当前5页，总共35页。当前6页，总共35页。当前7页，总共35页。典型病例2患者许某，女性，43岁，住院号：213800临床诊断：双肺结节性质待查引起出血的超细支气管镜活检技术：TBLB出血的部位：左肺上叶B3a，B3b出血的原因：1.2mm活检钳估计出血量：50ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氧化再生纤维素止血纱条（ORC）置入止血当前8页，总共35页。氧化再生纤维素止血纱条（ORC）当前9页，总共35页。当前10页，总共35页。典型病例3患者黄某某，男性，73岁，住院号：116791临床诊断：咯血查因引起出血的支气管镜技术：TBNA出血的部位：右中叶内侧段黏膜隆起样病变，表面无血管显露及搏动出血的原因：TBNA损伤估计出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，冷冻当前11页，总共35页。当前12页，总共35页。典型病例4患者邵某某，女性，69岁，住院号：148953临床诊断：右肺癌T4N2Mx引起大出血的支气管镜技术：刷检出血的部位：右肺上叶前段出血的原因：肿瘤滋养血管非常丰富估计出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固当前13页，总共35页。当前14页，总共35页。典型病例5患者曹某，男性，27岁，住院号：188352临床诊断：继发性肺结核上/上涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上叶出血的原因：镜下清除血栓估计出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固当前15页，总共35页。当前16页，总共35页。当前17页，总共35页。出血原因分析及处理措施典型病例1，为支气管结核，出血原因考虑为：炎症浸润期及溃疡坏死期，支气管粘膜充血水肿，压力球囊在第二次加压后导致血管破裂出血，且出血量大。该例患者经凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血均无效时，直接再次予置入扩张球囊导管封堵后出血停止。当前18页，总共35页。典型病例2，在CT定位行超细支气管镜TBLB术，术中出血超过50ml以上，提示气管镜下操作出血量多少与活检钳大小无关。在行该项操作技术前应做好：①在没有硬质支气管镜的情况下，必须备有工作道内径≥2.8mm的纤支镜；②术前尽可能了解病灶血管情况，如CT增强；③术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药；④必要时可选择氧化再生纤维素纱条填塞等技术。⑤最好采用带有橡胶的异物钳输送氧化再生纤维纱条。当前19页，总共35页。典型病例3，我们的体会是尽管该项技术也可能造成出血，但一般经积极镜下凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血等易奏效。为慎重起见，可以局部采用冷冻治疗以协同止血。当前20页，总共35页。典型病例4，仅给予刷检操作，仍发生较大量出血，后经增强CT证实肿瘤血供丰富，说明某种情况下刷检也同样潜在着发生大出血风险。对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布情况。对于肿块血管非常丰富的病灶，为保证病人的安全，交给外科处理。可以选择起效迅速、止血确切的氩气刀凝固（调节氩气流量0.3L/min，输出能量25w以下，时间不超过3s）。当前21页，总共35页。典型病例5，即使在清除血栓这一看似简单的操作过程中，也应防范再次大出血的发生。在经局部灌注冰生理盐水、稀释肾上腺素、凝血酶等，出血仍不止时，出血部位一时又难以明确，可以采用氩气刀将新鲜血凝固，封住管口直至不出血。随后明确病因加强原发病治疗，再选择适当时机清除剩下血栓。当前22页，总共35页。出血(咯血)镜下止血处理的类别由原发病所致咯血的镜下止血治疗由支气管镜操作引起的出血镜下治疗当前23页，总共35页。镜下止血处理方法选择的几个关键点患者全身状况如何？正在操作的气管镜工作通道多大？引起出血的是何种病变或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范围？可见病变还是不可见病变的出血？当前24页，总共35页。镜下止血几个治疗方法的介绍支气管镜下出血局部应用的止血药物（冰生理盐水、肾上腺素稀释液、血凝酶制剂、凝血酶冻干粉）支气管腔内堵塞治疗（球囊、高压扩张球囊、各种医用生物胶、ORC纱条）支气管镜下冷热消融局部止血当前25页，总共35页。常用止血药物疗效评估肾上腺素及冰生理盐水仅适用少量出血，若出血量大无使用意义。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相对较弱，又需要静脉给予，在支气管镜操作过程相关大咯血治疗时，不推荐使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制剂，有报告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相对较好，同时可用于静注，从而可加强止血效果。当前26页，总共35页。凝血酶冻干粉，作用迅速明显，但其缺点是由于血栓生成速度快，在大出血时因血栓迅速形成可能致非出血的支气管填塞、或气管镜堵塞，进而无法保持支气管通畅或迫使气管镜退出气道才能清除血栓。再者具体用多大量、稀释的浓度多少为适宜均无定论。垂体后叶素需全身给药，对于支气管镜下出血治疗一般与局部止血方法联合应用以加强疗效，因此，拟介入操作的患者应在术前常规备好静脉留置针。常用止血药物疗效评估当前27页，总共35页。不同镜下止血处置要点镜下可见病变，局部少许渗血，可给予冰盐水或肾上腺素稀释液局部止血即可。镜下可见病变，明显出血，可直接给予血凝酶或凝血酶冻干粉局部止血。若出血较迅速、量较多，则直接给予凝血酶冻干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立静脉通路，静脉协同给予止血药。当前28页，总共35页。不同镜下止血处置要点注意全过程中需持续镜下吸引，保持正常气道通畅。支气管镜始终置于岀血的气管开口处进行持续吸引，在灌注止血药后，可短暂退至正常气道或大气道。在整个操作过程中，切忌轻易地将气管镜拨出气道。持续出血，镜下灌注止血药物不佳时，术者要尽快选择其他镜下止血措施。当前29页，总共35页。不同镜下止血处置要点出血量大、迅速，可选择在出血的支气管近侧端予以APC将血栓固化止血；适宜不可见病变的出血；最好选择在叶或段支气管固化；APC功率控制在25w以下、局部烧灼时间不超过3秒；后续清除血栓时要选择好时机，应警惕再次出血之可能，备好抢救措施。当前30页，总共35页。不同镜下止血处置要点出血量大、迅速，可适时选择球囊堵塞，也可以选用正在使用的高压扩张球囊填塞，但注意压力不宜过大。球囊堵塞止血，应采用直接支气管镜法，因其操作简便、费时极短、疗效确切。必要时要置入2根球囊导管止血。球囊导管放置时间目前无明确界限，但最长留置时间为4天。当前31页，总共35页。不同镜下止血处置要点出血量较大、较为迅速，亦可适时选择ORC止血纱条填塞；装备纱条时助手应持另台气管镜持续吸引；剪出合适大小的纱条最为关键；采用带有橡皮胶头的异物钳置入ORC纱条，其成功性提高；也可以采用先将ORC纱条填塞在气管镜镜头内部，后到达出血部位时，再用闭合的活检钳推出纱条填塞止血。当前32页，总共35页。不同镜下止血处置要点出血量不大、表浅、面广、多处可用冷冻止血；冷冻探头时间控制在15s以内；一定是可见视野的出血；冷冻完毕不可盲目牵拉局部组织，等待冰球自行融化。当前33页，总共35页。气管镜介入相关大出血处理策略术前应签署好知情同意书，充分术前评估及准备工作，做好大出血紧急救治措施的准备工作术者应镇静发生大出血时患者取患侧卧位备有大孔径气管镜如工作通道≥2.8mm术者最好具备掌握多种镜下止血手段为上策发生大出血时气管镜切不可轻易撤出气管腔,但超细支气管镜除外，立即建立静脉通路，使用全身静脉止血药物，备好气管插管，紧急备血镜下应用止血药物无效评估出血的量、部位、对患者气道通气功能可能带来的危害性大小双腔球囊导管ORC纤维素纱条