房颤房扑的处理治疗

第一部分心房扑动当前1页，总共63页。房扑ECG表现出现规律的F波，呈锯齿状，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波间等电位线消失。典型房扑的心房率通常为250~300次/分心室律规则或不规则，去决于房室传导比率是否固定QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）当前2页，总共63页。当前3页，总共63页。心房扑动的病因各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，甲亢心等缓-速综合征药物作用：IC类转复房颤预激综合征肺部疾病：COPD，外伤原因不清：心脏结构无异常当前4页，总共63页。临床表现不稳定，可恢复为窦性心律或进展为房颤；可持续数月或数年；增加迷走神经张力可突然减慢心室率，增加交感神经张力或减慢迷走神经张力可使心率加快心室率不快者，无不适；心室率快者可诱发心绞痛、心力衰竭可见颈静脉扑动，S1强度改变，可听到心房音当前5页，总共63页。临床表现房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重当前6页，总共63页。心房扑动分类持续性房扑发作持续时间大于24小时；48小时；72小时；1月阵发性房扑按时间分类当前7页，总共63页。根据体表心电图分类Ⅰ型（普通型；常见型；典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向

V1导联呈正向，V6导联呈负向◆心房率250-350次/分Ⅱ型（非普通型；少见型；不典型房扑）◆扑动波在II、III、aVF导联直立

V1导联呈负向，V6导联呈正向◆心房率较快，常在350-450次/分心房扑动分类当前8页，总共63页。Ⅰ型AF--2:1∼5:1心房扑动分类当前9页，总共63页。I型房扑电生理机制：右心房内逆钟向折返心房扑动分类当前10页，总共63页。II型AF--2:1∼3:1心房扑动分类F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向当前11页，总共63页。II型房扑电生理机制：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近心房扑动分类当前12页，总共63页。不纯房扑：房扑与房颤相互转化心房扑动分类当前13页，总共63页。房扑诊断病因诊断心电图诊断◆体表12导联心电图----主要手段◆食道心电图----特异性更高当前14页，总共63页。房扑治疗治疗原发病药物治疗

控制心室率复律与维持非药物治疗

电转律经食道心房调搏复律射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF当前15页，总共63页。药物治疗适应证◆血液动力学稳定或复律不成功药物◆洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）◆

Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）控制心室率当前16页，总共63页。药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药◆普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高◆III类中胺碘酮安全性好复律与维持当前17页，总共63页。非药物治疗方法简单、安全、成功率高同步，能量40-100J（150J）复发率高，需要继续用药维持经食道心房调搏复律电转律I型房扑，成功率几乎100%II型房扑，成功率不高当前18页，总共63页。◆峡部线性消融为目前标准方法◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法◆根治典型房扑：◆总成功率90％,复发率10-15％导管射频消蚀术线性消融当前19页，总共63页。第二部分心房纤颤当前20页，总共63页。心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等当前21页，总共63页。房颤的发病率发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常房颤患者人群约：5,000,000随年龄增长而明显升高男性多于女性发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升当前22页，总共63页。房颤的病因及发生机制病因：心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤年轻患者、无心肺疾患当前23页，总共63页。分类

按发生时间

阵发性房颤：≤7d,能自行中止，自行转复

持续性房颤：连续发作＞7d，长程持续性房颤＞1年，通常会导致永久性心房颤动，需药物转复

永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前未行复律治疗，不能药物转复按发作次数初发、复发（患者发作≥2次，即为复发性心房颤动）

当前24页，总共63页。当前25页，总共63页。当前26页，总共63页。按f振幅：

粗颤(f波>0.1mv)

细颤(f波<0.1mv)

按心室率：

慢速房颤

HR<50bpm

快速房颤 HR>130bpm

极速房颤 HR>180bpm

极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险

分类当前27页，总共63页。心室率194次/分极速型当前28页，总共63页。心房颤动的发生机制自律性局灶机制多子波假说心房电重构病理生理机制当前29页，总共63页。心房颤动的危害血栓/栓塞

缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血长期过快的心室率可导致心肌病当前30页，总共63页。心房颤动的危害影响窦房结和房室结功能

增加恶性室性心律失常的发生率死亡率增加当前31页，总共63页。很多房颤患者是无症状的

其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风

房颤的临床表现临床症状

健康心脏房颤当前32页，总共63页。房颤症状的起因心悸

呼吸急促疲劳脑部症状胸痛

血栓形成

过快的心率

不规则心率

心房充盈丢失血液动力学紊乱症状CO房颤的临床表现当前33页，总共63页。EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会当前34页，总共63页。房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律

导管消融治疗4123药物转律与心室率控制

急性房颤的处理5当前35页，总共63页。一、抗栓治疗2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险HAS—BLED评分当前36页，总共63页。CHA2DS2VASC积分当前37页，总共63页。CHA2DS2VASC积分当前38页，总共63页。AF抗栓治疗原则OAC:口服抗凝药当前39页，总共63页。抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后均需再行抗凝治疗至少4周急性中风的房颤病人在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗当前40页，总共63页。复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素当前41页，总共63页。HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查当前42页，总共63页。严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施（1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢复正常。（2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。（3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用当前43页，总共63页。二、药物转律（2010年指南）指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下：

（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）；（４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱa类适应证，证据水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。当前44页，总共63页。

常用转复急性房颤的药物及剂量

当前45页，总共63页。依据合并基础心脏病选择AAD轻度或者无器质性心脏病严重器质性心脏病基础疾病治疗预防重构-ACEI/ARB/他叮类决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔决奈达隆决奈达隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮当前46页，总共63页。用于维持窦性节律的抗心律失常药物

药物 每天用量 可能存在的不良反应索他洛尔

3~5mg/Kg,分2次 充血性心衰，尖端扭转型室速， 慢性阻塞性肺病…奎尼丁 0.2q8h 尖端扭转型室速，房室结传导加快 胃肠道不适…普罗帕酮10mg/Kg,分3次 充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺400~750mg 尖端扭转型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…当前47页，总共63页。

适度的心室率控制

对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室率<110bpm)；严格的心室率控制(休息时心室率<80bpm)仅用于有症状的患者。新版指南中指出（1）血流动力学稳定:口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（2）伴有血流动力学不稳定:首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂（3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭:应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（Ⅱａ类，证据水平Ｂ）；起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF＜45％）可选择CRT（Ⅱｂ类）；阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为Ⅱｂ类推荐。新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。当前48页，总共63页。用于心室率控制的抗心律失常药物

药物 每天用量 可能存在的不良反应地尔硫卓120~360mg

低血压，传导阻滞，心衰

美托洛尔25~100mg 低血压，传导阻滞，心衰，哮喘 心动过缓…维拉帕米120~360mg 低血压，传导阻滞，心衰西地兰 400~750mg 洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，

胺碘酮 100~200mg 光敏感，肺毒性，多发性神经病变， 尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…当前49页，总共63页。心室率控制策略心室率控制无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略有明显症状严格的室率控制策略体力活动时心率过快应行运动试验定期Holter当前50页，总共63页。AAD治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性当前51页，总共63页。三、同步直流电复律DCC2010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现２个或２个以上的Ｐ波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律（Ⅰ类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）。除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间＜48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC当前52页，总共63页。同步电复律多在紧急处理时采用能量：房颤复律常需100~150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J当前53页，总共63页。四、导管消融：适应证在逐渐放宽当前54页，总共63页。五、急性房颤的处理急性房颤包括两种情况：（1）初发房颤（2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。临床实用的分类（1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。（2）血流动力学不稳定的房颤。当前55页，总共63页。血流动力学稳定的急性房颤控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min以下，最好在70~90次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选电复律。

复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。（1）对于持续时间<24h的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；（2）对于≥24h的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，如果此次房颤持续时间肯定<48h，并且没有禁忌证，则应积极复律（3）房颤持续≥48h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。

当前56页，总共63页。血流动力学不稳定的急性房颤血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。

当前57页，总共63页。急性房颤的处理流程

急性房颤（＜48小时）