急性冠脉综合症的规范治疗

急性冠脉综合症的规范治疗四川大学华西医院王勉当前1页，总共78页。ACS-急性冠脉综合症的病理当前2页，总共78页。动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛NSTEMISTEMI卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗,卒中,心血管死亡)斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成当前3页，总共78页。斑块有稳定斑块和不稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心纤维帽血管内腔血管内腔纤维帽脂质核心稳定斑块不稳定斑块当前4页，总共78页。在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的GPIIb-IIIa受体相互交联血小板纤维蛋白原

斑块破裂GPIIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁NSTEACS病理生理当前5页，总共78页。在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉STEMI病理生理当前6页，总共78页。

非ST段抬高NSTE-ACS血栓栓塞形成是ACS的主要原因UANSTEMISTEMI心肌梗塞ST段抬高STE-ACSTroponinelevatedornotCK-MBorTroponin当前7页，总共78页。ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者死亡风险高当前8页，总共78页。ACS临床表现当前9页，总共78页。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP当前10页，总共78页。ACS的症状分类表现静息心绞痛*休息时发作的持久的心绞痛，通常大于20分钟新发的心绞痛新发的CCSclassIII心绞痛

恶化的心绞痛以前有心绞痛，现在发作的阈值降低、严重程度、持续时间加重(i.e.,increasedby1ormoreCCSclasstoatleastCCSclassIIIseverity)当前11页，总共78页。STEMI症状和体征症状：

典型症状：胸痛，伴大汗、濒死感，持续时间长，可向左肩放射

不典型症状：晕厥；腹痛；心悸；急性左心衰；眩晕；呕吐；腹泻或急促的排便感。体征：无特异性。

心率和血压：多心率增快。

体温：24-48小时发热38°C，4-5天正常。

颈静脉博动：反映右房及右室舒张期压力。

胸部检查：心功KILLIP分级。

心脏体征：合并机械并发症时可闻及杂音。2-3天可闻及心包摩擦音。当前12页，总共78页。ACS心衰Killip分级分级体征死亡率I级肺部无湿鸣，无第三心音。PCWP可升高0-5%II级<50%肺野的湿鸣，可有或无第三心音，有肺淤血的X征10-20%III级急性肺水肿，湿鸣>50%肺野，重度心衰35-40%IV级心源性休克。收缩压<90mmHg,尿量<20ml/h85-95%当前13页，总共78页。心肌坏死标志物CKMB3-12小时升高24小时达峰值48-72小时正常MYO1-4小时升高6-7小时达峰值24小时正常TNT3-12小时升高12小时-2天达峰值5-14天正常TNI3-12小时升高24小时达峰值5-10天正常当前14页，总共78页。心电图缺血性：T波形态及振幅方向改变，复极时间延长

T波顶端变为尖耸的箭头状；由直立变为倒置损伤型：ST偏移及形态改变外膜下ST抬高内

膜下ST下移坏死型：Q波形成宽度>0.03s振幅>1/4R波当前15页，总共78页。心电图定位V1-V3前间壁II、III、aVF下壁V3-V5前壁V8、V9正后壁V5、V6、aVL前侧壁I、aVL高侧壁I、aVL、V5-V8后侧壁II、III、aVF、V7-V9后下壁V3R-V5R右室诊断标准：≥1个下壁导联或侧壁导联ST抬高≥1mm≥1个前壁导联ST抬高≥2mm当前16页，总共78页。

第三次全球心肌梗塞定义1型自发性心肌梗塞2型供血不平衡性心肌梗塞3型猝死型心肌梗塞4a型PCI相关性心肌梗塞（cTn较正常上限增高5倍）4b型支架内血栓相关性心肌梗塞（cTn升高>正

常上限）5型CABG相关性心肌梗塞(cTn较正常上限增高10倍）当前17页，总共78页。当前18页，总共78页。当前19页，总共78页。NSTEACS处理策略

首诊评估明确诊断危险评分指导策略缓解症状规范治疗冠脉造影血运重建

当前20页，总共78页。

首诊评估

症状和体征胸痛性质静息性心绞痛新发心绞痛恶化性劳力性心绞痛梗塞后心绞痛并发症相关的体征胸痛的鉴别诊断

危险因素年龄性别吸烟糖尿病高血压高血脂肾功衰PCIorCABG史相关检查心电图（动态观察）血常规凝血功能心损标志物(动态观察）心脏超声多排CT、D-二聚体当前21页，总共78页。Multi-markercombination:cTNI,CRP,BNP当前22页，总共78页。TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictorsAntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-842.TIMIscoreLow:0-2Moderate:3-4High:5-7当前23页，总共78页。Pros:RapidassessmentEasycalculationCons:NotincludekeyriskfactorssuchasKillipclass,heartrate,andsystolicBPCannotbeusedforpatientswithoutangiographyPoorpredictivevalueTIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:

7IndependentPredictors当前24页，总共78页。GRACE评分当前25页，总共78页。Mortalityinhospitalandat6monthsaccordingtotheGRACEriskscore当前26页，总共78页。Pros:Goodpredictivevaluebothforin-hospitalandlong-termCons:Complexmodel,requirecomputercalculationHardtorememberGRACERiskScoreforUA/NSTEMI:当前27页，总共78页。GRACEhasbetterpredictivevaluethanTIMIscoreforNSTEACS当前28页，总共78页。NSTEACS临床路径当前29页，总共78页。血运重建紧急侵入性策略（2小时内）：难治性心绞痛；强化治疗后仍有心绞痛发作伴ST下移>2mm；心源性休克；恶性心律失常。早期侵入性策略（72小时内）：TNT升高；动态ST变化；糖尿病；肾功能减退；LVEF<40%；梗死后心绞痛；曾行CABG；PCI后6月内；危险评分中到高危。保守治疗策略：无再发胸痛；无心衰体征；心电图正常；TNT正常。当前30页，总共78页。药物治疗硝酸酯类B受体阻滞剂吗啡CCB心肌代谢类药物改善症状他汀抗血小板抗凝B受体阻滞剂ACEI或ARB

改善预后当前31页，总共78页。STEMI治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率改善预后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.SchröderR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.当前32页，总共78页。治疗延迟时间（小时）03691215182124020406080Boersmaetal.Lancet1996;348:771–775.绝对获益/每治疗1,000例患者STEMI获益与再灌注治疗时间当前33页，总共78页。再灌注治疗当前34页，总共78页。35

STEMI临床路径2009STEMIFocusedUpdate.Appendix5STEMI患者就诊于可行PCI医院就诊于non-PCI医院直接PCI(ClassI,LOE:A)转送去行直接PCI(ClassI,LOE:A)溶栓治疗(Class1,LOE:A)抗血栓治疗(anticoagulantplusantiplatelet)诊断性造影药物治疗PCICABG非高危患者TransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered(ClassIIb,LOE:C),especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspected高危患者TransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio&possiblePCIorCABG(ClassIIa,LOE:B),High-riskpatientsasdefinedby2007STEMIFocusedUpdateshouldundergocath(Class1:LOEB)PCI医院根据病情尽早决定诊断性造影当前35页，总共78页。

直接PCI当前36页，总共78页。溶栓治疗指征2012年欧洲ST段抬高型心肌梗死指南当前37页，总共78页。再灌注治疗—溶栓治疗溶栓获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；<3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（2009年版）当前38页，总共78页。溶栓注意事项有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。年龄＞75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。下列特殊情况需注意：当前39页，总共78页。不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否无明显未知未知链激酶150万单位30～60分钟否有明显5032阿替普酶100mg90分钟是无轻度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分钟是无中度8360替奈普酶30～50mg根据体重*是无极小7563注：*体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞

90kg，最大剂量为50mg；

#

不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同当前40页，总共78页。Rt-PA常用剂量和用法90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg.3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。当前41页，总共78页。

再灌注治疗策略的选择

第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。以下情况优先选择溶栓治疗A早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗：见下面）B不能选择介入治疗

1导管室被占用或不能用；

2进入血管困难；

3缺乏熟练进行PCI的导管室条件C不能及时行介入治疗

1转运延迟；

2（就诊－介入治疗）比（就诊－开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上；

3就诊－导管室介入治疗时间超过90分钟以下情况优先选择介入治疗A有外科支持的熟练PCI技术及条件

1就诊－导管室介入治疗时间小于90分钟；

2（就诊－导管室介入治疗）比（就诊－溶栓治疗）时间小于1小时B高危STEMI患者

1心源性休克

2Killip3级以上C有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D后期表现：症状出现超过3小时E诊断STEMI有疑问当前42页，总共78页。溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率~

4%卒中总发生率~

2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率~

1%ICH发生率~0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)当前43页，总共78页。AMI急诊PCI的优势完全、持续开放IRA：再通率超过95%，TIMI3级血流恢复率超过90%颅内出血或脑卒中的发生率明显低于溶栓对ECG不能诊断的AMI病人可快速、准确地确定IRA，确定梗死或非梗死冠脉病变的范围及严重程度和发现高危病变组，如左主干或三支血管病变伴有左室功能减低者适应证范围较溶栓拓宽，如高龄患者、有心原性休克的AMI者，PCI提供较满意的疗效当前44页，总共78页。溶栓后PCI的适应证当前45页，总共78页。

抗凝抗血小板治疗当前46页，总共78页。纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体

thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板激活血小板凝块血栓形成过程中血小板的激活及药物干预氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步乐克

阿斯匹林UFH/LMWH、华法令、水蛭素GPIIb/IIIa受体拮抗剂溶栓剂当前47页，总共78页。ISIS-2-阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例1002003004005006000714212835安慰剂组:568/4300(13.2%)阿司匹林组:461/4295(10.7%)链激酶组:448/4300(10.4%)阿司匹林+链激酶:343/4292(8.0%)累计血管性死亡例数随机分组后的时间（天）BaigentC,Clinicalresearched,1998,316(7141):1337-43

当前48页，总共78页。P2Y12受体拮抗剂当前49页，总共78页。死亡率(%)天数（最多至28天)安慰剂+阿司匹林:1845例死亡(8.1%)氯吡格雷+阿司匹林:1726例死亡(7.5%)7%(SE3)相对危险降低(2P=0.03)Lancet2005;366:1607–1621COMMIT/CCS2:双重抗血小板治疗（波立维75mg联合ASA）明显降低STEMI患者住院期间的死亡率十几年来唯一被证明能够降低院内死亡率的药物当前50页，总共78页。普拉格雷和替格雷诺在STEMI当前51页，总共78页。2013年ACC/AHAACS指南：

阿司匹林联合P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗至少12个月P2Y12抑制剂联合阿司匹林双抗治疗，应尽可能维持>12个月，除非存在高出血风险等禁忌症（IA）除非存在临床适应症，不鼓励ACS后12个月内长期或永久性停用P2Y12抑制剂（IC）氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷三种P2Y12抑制剂均进入指南推荐ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236当前52页，总共78页。氯吡格雷治疗建议NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年当前53页，总共78页。9%GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用：30天死亡/心梗发生率当前54页，总共78页。2011ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南I类

确诊的UA/NSTEMI患者就诊时，接受造影前如未使用阿司匹林以外的第二种抗血小板药物（如氯吡格雷），可静脉给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂

IIa类

UA/NSTEMI保守治疗的患者使用了氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍有缺血事件复发，可以在冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。

UA/NSTEMI保守治疗的患者，如果使用比伐卢定抗凝治疗并且使用了至少300mg氯吡格雷，6小时内行冠造或PCI，可不考虑上游静脉给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂。当前55页，总共78页。ESC-AMI指南：抗血小板药物推荐口服阿司匹林ⅠB推荐使用ADP受体阻滞剂，可以选择ⅠA·普拉格雷，适用于没有卒中病史，没有发生过短暂性脑缺血发作，年龄小于75岁ⅠB·替格雷诺ⅠB·当没有普拉格雷和替格雷诺时，或者对普拉格雷和替格雷诺有严重禁忌症的情况下，可以选用氯吡格雷ⅠC当前56页，总共78页。如果造影发现血栓，慢血流，无复流，或者其它血栓事件，推荐使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为补救性措施ⅡaC不推荐常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为没有禁忌症的直接PCI手术治疗中的肝素抗栓的辅助药物ⅡbB不推荐对于高危的转运PCI手术病人在PCI手术开始前使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂ⅡbB可供选择的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂包含：

·阿昔单抗

A·依替巴肽（2次弹丸式注射）

B·替罗非班（1次弹丸式注射）

B当前57页，总共78页。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.当前58页，总共78页。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)*Therecommendedmaintenancedoseofaspirintobeusedwithticagreloris81mgdaily.†Balloonangioplastywithoutstentplacementmaybeusedinselectedpatients.ItmightbereasonabletoprovideP2Y12inhibitortherapytopatientswithSTEMIundergoingballoonangioplastyaloneaccordingtotherecommendationslistedforBMS.(LOE:C).当前59页，总共78页。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)当前60页，总共78页。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithFibrinolyticTherapy当前61页，总共78页。抗凝药物的类型普通肝素（UFH）低分子肝素：那屈肝素（速碧林），达肝素,依诺肝素直接凝血酶抑制剂：水蛭素，比伐卢定，阿加曲班维生素K拮抗剂：华法林新型抗凝药物：Xa抑制剂（磺达肝癸钠，利伐沙班，阿哌沙班）凝血酶抑制剂（达比加群脂）当前62页，总共78页。AdjunctiveAntithromboticTherapytoSupportReperfusionWithPrimaryPCI(cont.)‡TherecommendedACTwithplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis200to250s.§TherecommendedACTwithnoplannedGPIIb/IIIareceptorantagonisttreatmentis250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice).当前63页，总共78页。抗凝治疗

直接PCI必须使用静脉抗凝剂ⅠC推荐使用比伐卢定（使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为补救性用药）优于使用普通肝素合并一种糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂ⅠB不推荐使用依诺肝素（常规使用或不常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）代替普通肝素ⅡbB使用普通肝素（常规使用或不常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）必须在没有使用比伐卢定或依诺肝素前提下使用ⅠC不推荐在直接PCI手术中使用磺哒肝葵钠ⅢB不推荐给计划实施直接PCI手术病人进行溶栓治疗ⅢA当前64页，总共78页。随着ACS抗拴力度增强，

缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.当前65页，总共78页。2011年7月BARC出血学术研究联合会

发布出血定义标准用于心血管临床试验

BARC对出血的定义：0型：无出血。1型：非活动性出血，患者无需住院或接受治疗，可能包括患者因为出血又未咨询医务人员而自行停药的事件。2型：任何未达到3-5级的明显活动性出血（如出血量多于根据临床表现估算的出血量，包括通过影响检查发现的出血）。符合以下标准至少一条：需要医生给予药物治疗，导致住院或提高治疗级别，需要医务人员迅速进行评估。3型：3a：明显出血及血红蛋白降至3-5g/dl；需要输血的明显出血。

3b：明显出血及血红蛋白降至>5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的出血。

3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞>=5U；24h内胸导管引流量>=2L5型：致命性出血

5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。当前66页，总共78页。出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs用药者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.当前67页，总共78页。制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001肾功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡当前68页，总共78页。出血风险评估的有效工具

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CRUSADE出血风险评分CRUSADE出血评分计算器