感染性体克的早期识别和救治

定义脓毒症(sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克(septicshock)当前1页，总共39页。全身炎症反应综合征(SIRS)至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常:1、中心温度>38.5℃或<36.09Co2、心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)，或不可解释的持续性增快超过0.5一4h;3、平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)4、白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)，或未成熟嗜中性粒细胞>10%当前2页，总共39页。当前3页，总共39页。当前4页，总共39页。当前5页，总共39页。心血管功能障碍1h内静脉输人等张液体〕40ml/kg仍有:血压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围,多巴胺>5ūg/(kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。具备下列5条中的2条:不可解释的代谢性酸中毒:碱缺失>5mEq/L;动脉血乳酸增加:为正常上限2倍以上;无尿；尿量<0.5ml/(kg·h);毛细血管再充盈时间延长>5s;中心和周围温差>3C当前6页，总共39页。当前7页，总共39页。当前8页，总共39页。当前9页，总共39页。当前10页，总共39页。当前11页，总共39页。当前12页，总共39页。当前13页，总共39页。当前14页，总共39页。当前15页，总共39页。当前16页，总共39页。当前17页，总共39页。当前18页，总共39页。当前19页，总共39页。诊断

感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期):临床表现符合下列6项中3项。(1)意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克);(2)皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫组，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克;(3)心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快(表2);(4)毛细血管再充盈时间>3秒，(需除外环境温度影响);(5)尿量<1ml/(kg·h);(6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。当前20页，总共39页。临床分型(1)暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。(2)冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。当前21页，总共39页。当前22页，总共39页。当前23页，总共39页。当前24页，总共39页。当前25页，总共39页。当前26页，总共39页。液体复苏时注意第1h输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能(如肺部哆音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿)。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.5一1g/kg纠正;当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素0.05U/(kg·h)，称强化胰岛素治疗当前27页，总共39页。继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用1/2-2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整,6-8h内输液速度5-10ml/(kg·h);维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2-4ml/(kg·h);24h后根据情况进行调整。当前28页，总共39页。当前29页，总共39页。血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。当前30页，总共39页。当前31页，总共39页。儿科感染性休克(脓毒性休克)特点小儿感染性休克(脓毒性休克)时，血流动力学不德定，可为低排高队、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环童不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。对血管活性药物的反应:在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感神经释放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。6个月以下小儿交感神经数量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有a受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受a受体敏感性的影响当前32页，总共39页。心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等剂童多巴胺作为一线正性肌力药物。但在12个月以下要儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵杭现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。在血压基本正常心输出量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺激ß受体的作用，可对抗ß1或ß2受体敏感性下调。若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氨力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。当前33页，总共39页。有关纠酸和输血在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT<30%，应酌情输红细胞悬液或鲜血，