慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗

1)HBeAg阳性患者,HBVDNA≥105

拷贝/mL（104IU/mL）；HBeAg阴性患者,HBVDNA≥104

拷贝/mL（103IU/mL）(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，TB<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。抗病毒治疗的一般适应证当前1页，总共37页。对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：1.对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。2.对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如KnodellHAI≥4，或≥G2，或≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。3.动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。抗病毒治疗的一般适应证当前2页，总共37页。

HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证代偿期肝硬化HBeAg阳性患者BVDNA≥104拷贝/mL（103IU/mL），HBeAg阴性患者HBVDNA≥103拷贝/mL（102IU/mL），ALT正常或升高；失代偿期肝硬化只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗当前3页，总共37页。慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者。处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者。合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者。当前4页，总共37页。慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗当前5页，总共37页。HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗当前6页，总共37页。HBV相关失代偿肝硬化患者定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者抗病毒指征：HBVDNA高于检测下限治疗疗程：较长，终生治疗药物：核苷（酸）类似物：LAM、ADV、LdT与ETV不建议应用IFN：普通IFN与Peg-IFN需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况.

当前7页，总共37页。HBV相关肝衰竭患者的治疗核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：指征：HBsAg阳性或HBVDNA阳性抗病毒治疗应持续至HBsAg血清学转换建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭HBVDNA阳性即可考虑抗病毒治疗需肝移植患者：HBsAg或HBVDNA阳性建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志,2010,4(1):92-101.当前8页，总共37页。HBV相关肝移植患者的治疗肝移植后抗HBV治疗建议HBIG联合NA的治疗目前NA证据来自于LAM、ADV接受抗-HBc阳性的个体供肝肝移植前抗HBV治疗减少HBV复发减少HBIG用量慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前9页，总共37页。在所有列为移植对象并已检测到HBVDNA的HBV相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗(II)

这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发(II)APASL指南肝移植前治疗建议LiawYF,etal.HepatologyInt.2008;2:263-283.当前10页，总共37页。

拉米夫定加低剂量免疫球蛋白(400-800U,肌注/天，共1周,随后每月用400-800U长期维持)可安全有效地预防HBV再感染(II)可以考虑拉米夫定+阿德福韦酯预防性治疗(II)肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的预防

(II)肝移植后至少12个月后，只有“低危”患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗(I)APASL指南肝移植后治疗建议

LiawYF,etal.HepatologyInt.2008;2:263-283.当前11页，总共37页。

原发性肝癌患者抗病毒治疗HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综合患者ALT、HBVDNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案抗病毒治疗首选为IFN不能耐受患者选择NA慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前12页，总共37页。小结1HBV相关肝移植患者联合HBIG+NA，抗HBc阳性供肝同样需治疗HBV相关肝衰竭患者HBVDNA阳性;建议选用抑制HBV作用迅速的NAHBV相关肝细胞癌患者建议IFN治疗，显著降低病死率与复发率建议慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.HBV相关失代偿肝硬化HBVDNA阳性;建议核苷类似物，注意监测当前13页，总共37页。处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗当前14页，总共37页。老年慢性乙型肝炎患者010203年龄不应作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的禁忌证！预期的生存情况、治疗后可能的肝功能改善情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应的耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、肝细胞癌的发生综合评估患者病情当前15页，总共37页。儿童患者的治疗IFN-α推荐剂量每周3次每次6MIU/m2体表面积最大可达每次10MIU/m2体表面积LAM推荐剂量3mg/（kg·d）最大剂量为100mg/dADV治疗年龄12~17岁儿童患者的推荐剂量与用法与成年患者相同FDA推荐治疗：普通IFN-α（2~17岁）LAM（2~17岁）ADV（12~17岁）慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前16页，总共37页。IFN治疗儿童肝炎患者张鸿飞.临床肝胆病杂志.2004当前17页，总共37页。儿童患者-LAM入选标准:1.HBsAg阳性>6个月2.HBeAg（+），抗-HBe（-）3.ALT>1.3ULN4.HBVDNA>0.7meq/ml疗效指标：1.主要疗效指标：病毒学应答：HBVDNA低于检测下限并HBeAg（-）2.次要疗效指标：HBeAg血清学转换，HBVDNA低于检测下限，ALT复常JonasMM,etal.NEnglJMed.2002

当前18页，总共37页。LAM治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高

JonasMM,etal.NEnglJMed.2002治疗1～3年LAM耐药率分别为19%、49%与64%52周应答安慰剂组(N=95)拉米夫定组(N=191)比值比(95%Cl)P值no.(%)病毒学应答12（13）44（23）2.1（1.0-4.1）0.04丙氨酸转氨酶持续复常11（12）100（55)8.4(4.2-16.9)＜0.001病毒学应答与获得抗HBe12（13）42（22）1.9（1.0-3.9）0.06HBeAg转阴14（15）50（26）2.1（1.1-3.9）0.03HBVDNA检测不到15（16）117（61）8.4（4.5-15.7）＜0.001HBsAg转阴03（2）--表2:拉米夫定的疗效*Cl表示可信区间，P值采用卡方检验计算A病毒学应答定义为血清中BeAg和HBVDNA消失当前19页，总共37页。儿童患者-ADV1.入组：age:2-18.HBsAg（+），HBeAg（+），HBVDNA>5log,ALT>1.5ULN,肌酐清除率>80ml/min.2.设计：安慰剂对照2~7岁：0.3mg/kg/d7~12岁：0.25mg/kg/d双盲治疗48周12~18岁：10mg/d3.疗效指标：主要疗效指标：HBVDNA<3log并ALT复常.次要疗效指标：HBVDNA<LLD,ALT复常，HBeAg血清学转换.MaureenMJ,etal.Hepatology.2008当前20页，总共37页。妊娠患者的抗病毒治疗

应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗意外妊娠患者的抗病毒治疗：IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠LAM:患者充分沟通下，继续应用LdT：患者充分沟通下，继续应用ADV、ETV：换用LAM或LdT

TranTT,etal.CleveClinJMed,2009当前21页，总共37页。妊娠患者当前22页，总共37页。

妊娠患者妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗：1.对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。2.对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗。对于此类患者可考虑应用LAM进行抗病毒治疗。

当前23页，总共37页。

妊娠患者-HBV感染的垂直传播阻断1.妊娠患者血清HBVDNA载量是关键。2.免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性3.有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率：主要证据来源于LAM与LdT当前24页，总共37页。

妊娠相关HBV感染男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育下一代。对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。

当前25页，总共37页。小结21老年患者老年不是抗病毒禁忌症！2儿童患者可用IFN、LAM和ADV3

妊娠患者尽量在妊娠前完成抗病毒治疗抗病毒过程中意外妊娠及妊娠过程中肝炎发作可用LAMLAM和LdT可有效阻断HBV母婴传播

慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前26页，总共37页。合并其他疾病状态的患者当前27页，总共37页。合并HCV感染患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.HBVDNAHCVRNAALT推荐方案低于检测下限可检出参照抗HCV治疗标准方案可检出可检出＜2×ULN参照抗HCV治疗标准方案可检出可检出＞2×ULN根据患者病情，采用IFN-α+RBV±核苷（酸）类似物治疗可检出低于检测下限＜2×ULN参照携带者的管理，暂不抗病毒治疗，定期监测可检出低于检测下限＞2×ULN参照抗HBV治疗方案低于检测下限低于检测下限暂不治疗，定期监测要注意避免IFN与LdT的联合。当前28页，总共37页。合并HIV感染患者的抗病毒治疗HIV共感染可增加患者HBVDNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率患者抗HBV治疗需要结合患者HAART治疗情况：如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗方案中兼顾抗HBV药物：TDF、LAM、恩曲他滨如患者暂时不需HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择ADV、LdT与IFN-α

由于LAM、TDF、ETV单药治疗有诱导HIV耐药的风险，对于此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV治疗慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前29页，总共37页。合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗

慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题根据患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量.加强患者肾功能、血常规等指标监测HBV相关肾小球肾炎抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前30页，总共37页。HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗治疗指征治疗药物治疗疗程确诊的HBV-AG患者HBVDNA可检出患者LAM:证据最多，但多为病例报道ADV：注意患者肾功能LdT与ETV:尚无证据IFN：尚无统一意见尚不确切慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前31页，总共37页。

合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗

未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用IFN-α进行抗病毒治疗既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者在应用IFN-α抗病毒治疗期间应密切监测甲状腺功能治疗期间出现甲状腺功能异常的患者必要时应停止IFN-α抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.当前32页，总共37页。接受免疫抑制剂或化疗患者

20%～50%可发生HBVDNA载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和血胆红素水平升高等。对于HBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或化疗治疗前2～4周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。

HBVDNA＜5log10拷贝/ml：化疗结束后6个月停药。HBVDNA＞5log10拷贝/ml：继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药